En niños >14 años, la dosis acumulativa para la repleción de hierro mediante hierro carboximaltosa se determina en función del peso corporal del paciente y del nivel de hemoglobina, y no debe superarse. Deberá utilizarse la siguiente tabla para determinar la dosis de hierro acumulativa:

No debe superarse una dosis de hierro acumulativa de 500 mg en los pacientes con un peso corporal <35 kg. Para pacientes con sobrepeso, deberá asumirse una relación normal de peso corporal / volumen de sangre al determinar la necesidad de hierro.

Preparación y administración:

Hierro carboximaltosa puede administrarse:

• Intravenosa directa o en dializador: hasta 500 mg, sin diluir a 100 mg/min, y para dosis mayores, en 15 min.
• Perfusión intravenosa: diluir en SF (2-4 ml en 50 ml; de ≥4 a 10 ml, en 100 ml; de ≥10 a 20 ml, en 250 ml) y administrar en 3, 6 o 15 min. Nunca diluir más de 2 mg hierro/ml.

Se infunde en 6 minutos en caso de una dosis <500 mg, y en 15 minutos en caso de que sea >500 mg.

No administrar nunca por vía intramuscular.

El cálculo de la dosis necesaria en adultos se realiza mediante la siguiente ecuación:

siendo, según el peso del paciente:

• Peso <35 kg: Hb objetivo = 130 g/l; depósito hierro = 15 mg/kg.
• Peso ≥35 kg: Hb objetivo = 150 g/l; depósito hierro = 500 mg.

Habitualmente las dosis empleadas en adultos han sido:

• Pacientes en hemodiálisis: 0,5 mg/kg/dosis (máximo 100 mg) cada 2 semanas, hasta un total de 6 dosis (pudiendo repetirse si fuese necesario clínicamente).
• Pacientes no dependientes de diálisis: 0,5 mg/kg/dosis (máximo 100 mg) cada 4 semanas, hasta un total de 3 dosis (pudiendo repetirse si fuese necesario clínicamente).
• Pacientes en diálisis peritoneal: 0,5 mg/kg/dosis (máximo 100 mg) cada 4 semanas, hasta un total de 3 dosis (pudiendo repetirse si fuese necesario clínicamente).

En pacientes pediátricos se han empleado dosis de 0,3-1 mg/kg.

Según la guía de deficiencia de hierro en <12 años de UpToDate:

• Niños: 100 mg en dosis única.
• Adolescentes: 200 mg en dosis única.

Preparación y administración:

Se administra en infusión intravenosa, nunca para uso intramuscular, de dos posibles formas:

• Intravenosa directa o en dializador: 1 ml/min de la solución sin diluir (máximo 200 mg de hierro).
• Perfusión: diluir en SF 0,9% (1 ml cada 20 ml) y administrar los primeros 25 mg en 15 min. Posteriormente, máximo 50 ml/15 min.

• Tumores sólidos refractarios: 1000-1250 mg/m²/dosis (máximo 2500 mg), días 1 y 8 cada 4 semanas. Si se combina con docetaxel: 900 mg/m²/dosis en infusión de 60 minutos, días 1 y 8.
• Osteosarcoma y sarcoma de Ewing: 675 mg/m² en infusión de 90 minutos, días 1 y 8; cada 21 días (combinado con docetaxel).
• Linfoma de Hodgkin: 1000 mg/m² durante 100 minutos, días 1 y 8, cada 21 días (en combinación con vinorelbina u 800 mg/m² días 1 y 4; cada 21 días (en combinación con ifosfamida, mesna, vinorelbina y prednisolona).
• Carcinoma hepatocelular: 1000 mg/m²/dosis durante 90 minutos, día 1. Si presenta toxicidad hematológica, reducir a 800 mg/m²/dosis.
• Tumores de células germinales refractarios: 1000 mg/m² en infusión de 30 minutos, los días 1, 8 y 15, cada 4 semanas, en combinación con paclitaxel, completando hasta 6 ciclos.

Ajuste de dosis por toxicidad hematológica: sin datos específicos en niños. En adultos debe administrarse el 75% de la dosis necesaria.

La Vm y el volumen de distribución es dosodependiente: en una infusión de 30 minutos la Vm es de 14 minutos, y en una infusión de 6 horas la Vm es de 62 minutos. El volumen de distribución es mayor en infusiones lentas.

Administración:

No se administra nunca en bolo, sino en perfusión intravenosa por vía parenteral, en 30 minutos. La Vm plasmática es muy corta (15 minutos), aunque hay mucha variabilidad entre individuos, edad y sexo. El fármaco es metabolizado por la citidina deaminasa a un metabolito de uridina inactivo.

Farmacocinética dosodependiente en niños.

Uso sistémico en niños (referido a protocolos individuales):

Inicio:

• 400-500 (12 mg/kg) mg/m²/día IV (dosis máxima: 800 mg/día) durante 4-5 días cada 4 semanas.
• 500-600 mg/m²/dosis cada 3-4 semanas.

Mantenimiento:

• 200-250 (6 mg/kg) mg/m²/dosis cada 48 horas hasta 4 dosis; repetir cada 4 semanas.
• Dosis únicas en bolo IV semanal de 500 mg/m² (15 mg/kg).
• Alternativamente, se puede administrar 5-15 mg/kg/semanales como dosis única sin exceder la dosis máxima de 1 g/semana en pacientes que no toleren la pauta previa.

Pautas de infusión intravenosa:

• 500 (15 mg/kg) mg/m²/día en infusión de más de 4 horas durante 5 días.
• 800-1200 mg/m² en infusión continua de entre 24 h y 5 días.
• 1000 mg/m²/día durante 3 días.

La selección de una dosis y pauta de tratamiento apropiadas depende del estado del paciente y si se va a administrar solo o en combinación.

Es habitual calcular la dosis según el peso real.

No está recomendada su utilización en caso de bilirrubina >5 mg/dl.

Uso tópico:

• Aplicar diariamente 1 o 2 veces al día.

Referida a protocolos individuales.

Dosis recomendada:

LMA:

• 10,5 mg/m² en bolo intravenoso, seguidos de 30,5 mg/m²/día durante 48 h (en combinación).

LLA/LMA en recaída:

• Opción 1: 10,5 mg/m² en bolo IV, seguidos de 30,5 mg/m²/día durante 48 h (en combinación).
• Opción 2: 25 mg/m²/día durante 5 días (en combinación).

Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (en régimen de intensidad reducida):

• 30 mg/m²/día, durante 6 dosis, empezando entre 7 y 10 días antes del trasplante (en combinación).

Insuficiencia hepática: no existen datos.

Insuficiencia renal:

• Aclaramiento de creatina entre 30-50 ml/min: administrar el 80% de la dosis.
• Aclaramiento de creatinina <30 ml/min: uso no recomendado.
• Hemodiálisis: administrar el 25% de la dosis.
• Diálisis peritoneal continua ambulatoria: uso no recomendado.
• Técnicas de reemplazo renal continuo: administrar el 80% de la dosis.

Se dispone de datos limitados relativos a la dosis de fibrinógeno en ensayos clínicos en neonatos, lactantes y niños. Pero, como resultado de estos estudios, así como de una dilatada experiencia clínica, las dosis recomendadas en el tratamiento de niños son iguales a las recomendadas para los adultos.

El ajuste de dosis se debe establecer en base a los parámetros de laboratorio (estudio de coagulación) y la situación clínica del paciente.

Los valores normales de fibrinógeno en plasma se sitúan en un rango de 1,5-4,5 g/l. El nivel crítico, por debajo del cual existe la posibilidad de hemorragia, es aproximadamente 0,5-1,0 g/l. De modo que el objetivo terapéutico será conseguir un nivel de fibrinógeno de 1 g/l (100 mg/dl).

En caso de cirugía mayor, es indispensable el control de la terapia de sustitución mediante ensayos de coagulación.

Opciones de dosificación:

• Cuando se conoce el nivel: existe una fórmula que permite calcular la dosis inicial en función de la diferencia existente entre el nivel de fibrinógeno real y el objetivo a lograr:

Dosis de fibrinógeno (mg/kg de peso corporal) = [nivel objetivo (g/l) – nivel medido (g/l)].

0,017 (g/l por mg/kg de peso corporal).

Se establecerá como objetivo un nivel de 1 g/l para casos leves (por ejemplo, epistaxis, hemorragia intramuscular o menorragia), que debe mantenerse al menos durante 3 días.

Para casos de riesgo de hemorragia que pueda afectar a la vida (por ejemplo, traumatismo craneal, hemorragia intracraneal) el objetivo a lograr será un nivel de fibrinógeno de 1,5 g/l, que debe mantenerse durante 7 días.

Si no se conoce el nivel de fibrinógeno del paciente, la dosis recomendada es de 70 mg/kg de peso corporal.

Sin datos específicos en niños. Referir a la dosis de adultos.

1 ml es equivalente a 62,5 UI, y 100 UI son equivalentes a 1,6 ml, respectivamente.

Nota importante: la dosis y la frecuencia de administración deben siempre estar orientadas hacia la eficacia clínica en cada caso individual concreto.

La tabla siguiente puede emplearse como guía de dosificación en episodios de sangrado y en cirugía, en adultos y niños:

En episodios de sangrado agudo grave, especialmente sangrados intracraneales, el factor XIII debe alcanzar una actividad de 1 UI/ml, lo que puede conseguirse con dosis de hasta 50 UI/kg.

Los datos disponibles sobre la vida media del factor XIII difieren considerablemente, debido a los diferentes casos de patogénesis de la deficiencia del factor XIII. Por lo tanto, se recomienda el control del incremento de la actividad del factor XIII, con una técnica de evaluación específica. En el caso de cirugía mayor o hemorragia grave, el objetivo es alcanzar una actividad normal (1 UI/ml).

Administración:

Inyectar o infundir lentamente, a un ritmo que resulte cómodo para el paciente. La velocidad de administración no debe sobrepasar 4 ml/min.

Observar cualquier respuesta del paciente. Si se produce alguna reacción durante la administración de Fibrogammin® P, debe reducirse la velocidad de infusión o detenerse, dependiendo de la condición clínica del paciente, y debe iniciarse el tratamiento más adecuado.

Importante: la dosis y la frecuencia de las inyecciones de Hemoleven® se adaptarán siempre a cada situación individual (peso, gravedad del déficit, situación clínica), en función de la eficacia clínica observada y de la actividad de factor XI presente en plasma.

Por regla general, la administración de 1 unidad (U) de factor XI humano por kg de peso corporal incrementa la actividad plasmática de factor XI alrededor de 1,5-2,5% (1,5-2,5 U/dl).

Las fórmulas siguientes permiten determinar la dosis necesaria (en U) para la obtención de una respuesta concreta, o la respuesta a esperar después de la administración de una dosis, para una recuperación del 2%.

• Dosis necesaria (en UI) = [peso corporal (kg) x incremento de factor XI (%)] / [2 (recuperación)]
• Incremento esperado de factor XI = [número de UI administradas x 2 (recuperación)] / [peso (kg)].

La posología se calcula para obtener una actividad de factor XI en plasma de alrededor del 30-40% (0,3-0,4 U/dl plasma).

Si la actividad plasmática de factor XI obtenido no es la esperada o si la hemorragia persiste tras la administración de una dosis calculada según la fórmula anterior, se recomienda la administración de una segunda dosis, tras 12-24 h, de 10 U/kg, con especial vigilancia de los indicadores de activación de la coagulación (evolución clínica, actividad de factor V, de fibrinógeno, de plaquetas, dímero-D…).

El tratamiento se reevalúa habitualmente cada 48 h, de acuerdo con la prolongada semivida del factor XI (Hemoleven®) (30-60 h), teniendo en cuenta la actividad residual de factor XI.

Preparación:

Reconstituir con 10 ml de agua para inyección según las instrucciones del prospecto. La solución es transparente o ligeramente opalescente (el polvo se disuelve espontáneamente en un periodo inferior a 10 minutos). No debe emplearse una solución turbia o con partículas.

Diluir y administrar solamente con los equipos de infusión propios del medicamento, ya que el factor de coagulación puede adsorberse a las superficies internas de algunos materiales.

Administración:

El factor XI (Hemoleven®) debe ser administrado exclusivamente por vía intravenosa, en una única administración, inmediatamente tras la reconstitución, sin sobrepasar los 4 ml/min.

Acontecimientos hemorrágicos:

La dosis necesaria se determina utilizando la fórmula siguiente:

• Tratamiento de hemorragias: 10-50 UI/kg cada 8-24 h.
• Cirugía: una dosis preoperatorio y posoperatorio 15-50 UI/kg cada 8-24 h.
• Profilaxis de sangrado articular: 25 UI/kg.
• Profilaxis a largo plazo contra episodios hemorrágicos en pacientes con hemofilia A grave. Las dosis habituales son de 20-50 UI/kg, en intervalos de 2-3 días, instauradas desde los 1-2 años de edad.

Se han realizado estudios de seguridad y de eficacia tanto en niños y adolescentes tratados previamente (n=31, edades 8-18 años) como en neonatos, lactantes y niños no tratados previamente (n=101, edades <1-52 meses).

En niños <6 años:

• Con una pauta profiláctica se utilizó una dosis media de 50 UI/kg.
• Episodios hemorrágicos: 51,3 UI/kg.

En niños mayores y adultos:

• Con una pauta profiláctica se utilizó una dosis media de 27 UI/kg.
• Episodios hemorrágicos: 29,3 UI/kg.

Preparación:

El vial de polvo liofilizado del producto para inyección debe reconstituirse con el disolvente suministrado en la jeringa precargada: solución de cloruro sódico de 9 mg/ml (0,9%).

Administración:

Se administra en inyección intravenosa a lo largo de varios minutos tras su reconstitución. La velocidad debe fijarse en función de la comodidad del paciente.

En cirugía mayor se puede dar un bolo preoperatorio y luego mantener la dosis por infusión continua.

La posología en Pediatría se basa en el peso corporal y, por lo tanto, sigue generalmente las mismas directrices que se usan para los adultos.

La dosis necesaria se determina mediante la fórmula siguiente:

Enfermedad de Von Willebrand

Deben alcanzarse niveles superiores a 0,6 UI de factor Von Willebrand/ml (60%) y niveles superiores a 0,4 UI de factor VIII/ml (40%).

• Tratamiento: dosis de carga de 40-80 UI/kg y dosis de mantenimiento de 40-60 UI/kg cada 8-12 horas durante un máximo de 7 días. En ciertos casos puede requerirse una dosis inicial de 80 UI de factor de Von Willebrand, especialmente en aquellos pacientes con una enfermedad de Von Willebrand tipo 3.
• Prevención de hemorragias en casos de cirugía o lesiones graves: dar una dosis de 75 UI/kg 1 hora antes de la cirugía. Una dosis de 25-75 UI/kg debe repetirse a intervalos de 8-12 horas. Después de un tratamiento de 24-48 horas, y a fin de evitar un incremento indeseable del FVIII:C, deberá considerarse una reducción de las dosis o un aumento de los intervalos entre administraciones, o el uso de productos de factor Von Willebrand que contengan bajos niveles de factor VIII.

Hemofilia A

Los niños <6 años pueden requerir administraciones más frecuentes.

• Hemorragias: dosis de carga de 15-50 UI/kg y dosis de mantenimiento de 10-25 UI/kg cada 8-24 h hasta un máximo de 14 días en función de la gravedad de la hemorragia.
• Profilaxis a largo plazo: para impedir hemorragias en pacientes con hemofilia A grave, la dosis habitual es de 20-40 UI de factor VIII/kg a intervalos de 2-3 días. En algunos casos, especialmente en pacientes jóvenes, puede ser necesario acortar los intervalos de administración o usar dosis más elevadas. En los pacientes se debe controlar el desarrollo de inhibidores del factor VIII.

No requiere ajuste en caso de insuficiencia renal o hepática.

Preparación

• Fanhdi®
  • Fanhdi® 250 UI FVIII / 300 UI FVW se reconstituye con 10 ml de agua para inyectables y contiene aproximadamente 25 UI de factor VIII de coagulación humano y 30 UI de factor Von Willebrand humano por ml.
  • Fanhdi® 500 UI FVIII / 600 UI FVW se reconstituye con 10 ml de agua para inyectables y contiene aproximadamente 50 UI de factor VIII de coagulación humano y 60 UI de factor Von Willebrand humano por ml.
  • Fanhdi® 1000 UI FVIII / 1200 UI FVW tiene dos presentaciones que se reconstituyen con 10 o con 15 ml de agua para inyectables. Ambas presentaciones contienen aproximadamente 100 UI de factor VIII de coagulación humano y 120 UI de factor Von Willebrand humano por ml.

La solución es clara o ligeramente opalescente.

• Wilate®:
  • Wilate® 1000 UI FVIII / 1000 UI FVW se reconstituye con 10 ml de agua para inyectables y contiene aproximadamente 100 UI de factor VIII de coagulación humano y 100 UI de factor Von Willebrand humano por ml.
• Haemate® P:
  • Cuando se reconstituyen Haemate® P 600/250, 1200/500 y 2400/1000 UI con los respectivos disolventes, 5, 10 y 15 ml de agua para preparaciones inyectables, contienen aproximadamente:
  • Haemate® P 600/250 UI: 120 UI de factor de Von Willebrand y 50 UI de factor VIII de coagulación humano por ml.
  • Haemate® P 1200/500 UI: 120 UI de factor de Von Willebrand y 50 UI de factor VIII de coagulación humano por ml.
  • Haemate® P 2400/1000 UI: 160 UI de factor de Von Willebrand y 66,6 UI de factor VIII de coagulación humano por ml.

  Administración:

  • Administrar por vía intravenosa lenta, a una velocidad cómoda para el paciente, en aproximadamente 5-10 minutos.
  • La velocidad de inyección o perfusión no debe ser superior a 4 ml/min.
  • Monitorizar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca durante la administración.