0,5 mg/kg de peso corporal por semana mediante perfusión intravenosa durante un periodo de 3 horas, que puede ser gradualmente reducido a 1 hora si no se observa ninguna reacción asociada a la perfusión. (La dosis para niños y adolescentes es la misma que para los adultos).

La administración se realiza inicialmente a una velocidad de 8 ml/h los primeros 15 minutos y, si la tolerancia es buena, se puede incrementar la velocidad en 8 ml/h cada 15 minutos hasta un máximo de 100 ml/h. El tiempo total de la infusión debe encontrarse entre 1-3 horas (nunca superar 8 horas de infusión). Se recomienda administrar con equipo de infusión que incluya filtro de 0,2 µm.

Puede contemplarse administrar la perfusión en el domicilio bajo supervisión de un profesional sanitario para los pacientes que ya han recibido varios meses de tratamiento hospitalario con buena tolerancia y toleran bien las perfusiones.

Existe consenso de iniciar el tratamiento tan pronto como se realice el diagnóstico.

Neuropatía óptica hereditaria de Leber: dosis recomendada 900 mg diarios, vía oral (300 mg, 3 veces al día).

No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de la idebenona en pacientes con NOHL en menores de 12 años.

No hay datos procedentes de ensayos clínicos controlados respecto al tratamiento continuado con idebenona durante más de 6 meses.

Administración: deben tragarse los comprimidos enteros con agua, sin partirlos ni masticarlos. Deben administrarse con alimentos ya que estos aumentan la biodisponibilidad de la idebenona.

La dosis pediátrica de inicio es 60 U/kg cada 2 semanas. Dosis mayores de estas no están autorizadas en niños (E: off-label).

A los 12-18 meses de tratamiento si se han conseguido los objetivos terapéuticos se puede individualizar la dosis, siendo la dosis mínima que utilizar de 15-30 U/kg cada dos semanas. No se debe retirar la terapia enzimática sustitutiva durante la infancia.

Administración intravenosa:

Reconstituir y diluir en 100-250 ml de suero salino fisiológico. En las perfusiones iniciales, la velocidad no debe exceder de 0,5 unidades por kg de peso corporal por minuto.

En administraciones sucesivas, la velocidad de perfusión puede incrementarse, pero no debe exceder de 1 unidad por kg de peso corporal por minuto.

La dosificación debe ser individualizada para cada paciente, basándose en una evaluación completa de todas las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Fenilcetonuria (deficiencia de fenilalanina hidroxilasa) sensible a BH4:

• Dosis inicial: 10 mg/kg/día vía oral, comprobar los niveles de fenilalanina a la semana de iniciar el tratamiento y de manera periódica durante el primer mes y ajustar al mes según los niveles de fenilalanina. Si al mes de tratamiento los niveles no han aumentado, aumentar a 20 mg/kg/día y si persistiese sin respuesta al cabo de un mes, suspender el tratamiento.
• La dosis de mantenimiento suele estar entre 5 y 20 mg/kg/día vía oral en función de los niveles de fenilalanina.

Deficiencias de síntesis de BH4:

• Dosis inicial de 2-5 mg/kg/día vía oral.
• La dosis se puede ajustar hasta 20 mg/kg/día.

Los comprimidos son de 100 mg, debiendo calcularse la dosis según el peso y redondearla al múltiplo de 100 más próximo (por ejemplo, una dosis precisa de 401-450 mg se redondea a 400 mg; una dosis de 451-499 mg a 500 mg).

Los comprimidos deben administrarse como dosis única diaria con una comida para aumentar la absorción, y a la misma hora del día preferentemente por la mañana. Los comprimidos prescritos se disuelven en un vaso de agua y la solución debe tomarse en los 15 o 20 minutos siguientes a su preparación.

Puede ser necesario dividir la dosis en 2-3 veces al día para optimizar la eficacia.

Para dosis menores de 100 mg, se disolverá un comprimido en 100 ml de agua y se administrará la cantidad de solución correspondiente a la dosis prescrita empleando un medidor con la graduación adecuada.

Determinación de la respuesta: se deben medir los niveles de fenilalanina basales y una semana después de administrar la dosis inicial. Si no se observa una reducción satisfactoria de la fenilalanina (≥30%) aumentar la dosis hasta 20 mg/kg/día evaluando semanalmente los niveles de fenilalanina. Si al mes no se logra una reducción de los niveles plasmáticos de fenilalanina ≥30% suspender el tratamiento (paciente no respondedor).

El midazolam se puede administrar por vía intravenosa, intramuscular, bucal, intranasal u oral.

La dosis de midazolam debe ser individualizada según la edad del paciente, las enfermedades subyacentes, y las medicaciones concurrentes. Se debe disminuir la dosis si se administra de forma conjunta con opioides u otros depresores del sistema nervioso central (SNC). Los niños <6 años pueden necesitar dosis más altas y una vigilancia más estrecha, calcular la dosis en función del peso corporal ideal.

Sedación para procedimientos o sedación preoperatoria:

• Oral, rectal: 0,5-0,75 mg/kg en una dosis única preprocedimiento (máximo: 20 mg); administrar 20-30 minutos antes del procedimiento. Niños menores de 6 años o niños poco colaboradores podrían requerir dosis de hasta 1 mg/kg. Por el contrario, en algunos niños mayores de 6 años, dosis de 0,25 mg/kg podrían ser suficientes.
• Intranasal: 0,2-0,5 mg/kg (dosis máxima total: 10 mg o 5 mg por cada orificio nasal), se puede administrar 10-20 minutos antes del procedimiento. Se usa la ampolla intravenosa con una concentración 5 mg/ml solución inyectable concentrada para administrar la dosis. Puede existir ardor y molestia local por el pH ácido de la solución, que pueden mejorar al ser administrado con atomizadores.
• Intramuscular: 0,1-0,15 mg/kg 30-60 minutos antes del procedimiento, se puede ir aumentando la dosis hasta 0,5 mg/kg; dosis máxima total: 10 mg.
• Intravenosa:
  • 6 meses-5 años: Inicial: 0,05-0,1 mg/kg, pueden ser necesaria dosis hasta 0,6 mg/kg.
  • 6-12 años. Dosis inicial 0,025- 0,05 mg/kg, pudiendo incrementar hasta dosis total de 0,4 mg/kg.
  • 12-16 años: dosis de adultos, la dosis total máxima: 10 mg.

Lactantes <6 meses. Existe mayor riesgo de depresión respiratoria, por lo que se debe realizar titulación en pequeños incrementos de dosis hasta lograr el efecto deseado.

Sedación profunda para la ventilación mecánica:

Administración intravenosa: dosis de carga: 0,05-0,2 mg/kg, seguida de una perfusión continua a dosis iniciales de 0,06-0,12 mg/kg/hora (1-2 µg/kg/minuto).

Antiepiléptico:

Tratamiento inicial de crisis convulsiva >5 minutos. Se puede administrar midazolam bucal (en mucosa yugal) o intranasal a dosis de 0,2-0,3 mg/kg.

Si no se conoce el peso se utilizará la edad:

Administración de la medicación:

• Se recomienda que la persona que vaya a administrar la medicación use guantes.
• Sostener la cabeza y la mandíbula del paciente.
• Introducir lentamente la jeringa precargada entre la mejilla y la encía inferior sobre el lado de la boca que está pegado a la cama o el suelo.
• Inclinar la jeringa “hacia abajo”. No introducirla sublingual pues podría morder el dispositivo y romperlo.
• Administrar la dosis correspondiente lentamente en 30 segundos.
• Cerrar la boca y sostener la mandíbula del paciente para asegurar que la medicación no sale de la cavidad bucal.
• En caso necesario (para volúmenes mayores o pacientes más pequeños), se puede administrar la mitad de la dosis en cada lado de la boca.

Estatus convulsivo refractario:

Se administra de forma intravenosa, y el ajuste de dosis se realizará en de forma individualizada en función de la situación hemodinámica y de la actividad convulsiva. Dosis inicial de: 0,15 mg/kg seguido de una infusión continua a 0,06 mg/kg/hora (1 µg/kg/min), la dosis se aumentará de forma progresiva hasta lograr el control de la actividad convulsiva.

Uso en neonatos (E: off-label):

Sedación:

• Intravenosa: 0,05-0,15 mg/kg en 5 minutos. Puede repetirse la dosis cada 2-4 horas.
• Infusión continua i.v.: 0.01-0.06 mg/kg/hora (10-60 µg/kg/h). Puede ser necesario ir aumentando dosis tras varios días de tratamiento por desarrollo de tolerancia y/o aumento de la eliminación.
• Intranasal: 0.2-0.3 mg/kg por dosis.
• Sublingual: 0.2 mg/kg por dosis.
• Oral: 0.25 mg/kg por dosis.

Anticonvulsivante:

• Dosis de carga: 0,15 mg/kg (150 µg/kg) por vía intravenosa en al menos 5 minutos.
• Dosis mantenimiento: 0,06-0,4 mg/kg por hora (1-7 µg/kg/h).

Insuficiencia renal: los pacientes con insuficiencia renal que reciben una infusión continua, esta puede eliminar sus metabolitos activos hidroxilados (por ejemplo, 1-hidroximidazolam), que contribuyen a la sedación prolongada a veces durante días después de la interrupción. No se elimina de forma eficaz por diálisis peritoneal. En pacientes con hemodiálisis no es preciso suplementar la dosis.

Insuficiencia hepática: usar con precaución en pacientes con cualquier grado de insuficiencia hepática, puesto son más sensibles a los efectos midazolam. Cuando se administra una dosis única (por ejemplo, en la inducción) no es necesario ajustar la dosis, pero en caso de pacientes que reciban dosis múltiples o una infusión continua, en los que es esperable que exista acumulación del fármaco, es necesario reducir la dosis.

Profilaxis de la migraña:

• Niños: 2,5 a 5 mg/24 horas (dosis nocturna).
• Adolescentes: 5 a 10 mg/24 horas (dosis nocturna).

Tratamiento del vértigo:

• 5-10 mg/día en 1 o 2 tomas.

Insuficiencia renal y hepática: no necesita ajuste de dosis.

Epilepsia:

• Vía oral:
  • Crisis generalizadas o focales:
    • Neonatos: 2-5 mg/kg/día repartidos en 1-2 dosis.
    • Lactantes: 5-8 mg/kg/día repartidos en 1-2 dosis.
    • Niños: 3-5 mg/kg/día repartidos en 1-2 dosis.
    • Dosis máxima adultos: 50-200 mg/día.
• Vía parenteral:
  • En estatus epiléptico:
    • Dosis de carga:
      • En neonatos: 20-30 mg/kg.
      • Niños: 10-20 mg/kg (máximo 300 mg) con velocidad de inyección de 60 mg/min, se puede repetir a 5-10 mg/kg/dosis a los 10-20 minutos, sin superar una dosis total de 40 mg/kg.
    • Dosis de mantenimiento:
      • En niños: 5-10 mg/kg/día (2 dosis).
      • En neonatos: 3-5 mg/kg/día comenzando de 12 a 24 horas después de la dosis de carga.

Síndrome de abstinencia neonatal a no opiáceos:

• Dosis de ataque: 15-20 mg/kg, por vía oral, intravenosa o intramuscular.
• Dosis de mantenimiento: 2-8 mg/kg/día cada 12-24 h vía oral. Obtener niveles a las 48 horas: 20-30 mg/l.

Incrementar un 10-20% dosis según scores de síndrome de abstinencia hasta conseguir control. Disminuir dosis 10-20% al día, tras 1 semana de control de clínica, y retirar al llegar a dosis de 2 mg/kg/día.

Rango terapéutico: 15-40 µg/ml; en síndrome de abstinencia neonatal, 20-30 µg/ml se asocian a control de síntomas.

Insuficiencia renal: aumentar el intervalo de dosificación. Con aclaramientos inferiores a 10 ml/min, está recomendada la reducción en un 50% de la dosis diaria.

Insuficiencia hepática: disminuir dosis, ya que puede precipitar encefalopatía hepática.

Dosis autorizadas en epilepsia:

Niños <4 años: se recomienda una dosis inicial de 20-60 mg/día aumentándola de 20-60 mg cada dos días.

Niños >4 años: el tratamiento puede iniciarse con 100 mg/día incrementándolo en 100 mg a intervalos semanales.

Dosis de mantenimiento: se administrarán dosis de 10-20 mg/kg de peso al día, en dosis divididas, por ejemplo:

• Niños hasta 1 año: 100-200 mg diarios.
• Niños de 1-5 años: 200-400 mg diarios.
• Niños de 6-10 años: 400-600 mg diarios.
• Niños de 11-15 años: 600-1000 mg diarios.

Siempre que sea posible se recurrirá a la monoterapia. Los comprimidos de carbamazepina se administrarán durante o después de las comidas con un poco de líquido. Es conveniente instaurar la dosis de forma progresiva y ajustarla individualmente, determinando la dosis óptima mediante niveles plasmáticos (entre 4-12 mg/l). En asociación con inductores que aumentan la formación del epóxido o fármacos que inhiben su eliminación 4-8 mg/l. Cuando carbamazepina se instaure en sustitución de una medicación anterior, esta se retirará gradualmente.

Insuficiencia renal y hepática:

• Insuficiencia renal: ajuste disminuir la dosis. Ajustar dosis al 75% si Ccr <10 ml/min.
• Insuficiencia hepática: usar con precaución.

Vía oral: 0,75-2 mg/kg/día. El tratamiento debe iniciarse normalmente a dosis muy bajas (aproximadamente 0,3 mg/kg/día), preferiblemente dividido en 2 tomas. La dosis debe incrementarse con precaución a intervalos de 1 semana, hasta alcanzar la dosis suficiente para cubrir las necesidades individuales del niño.

• La dosis total diaria no debe sobrepasar un máximo de 40 mg/día en niños <8 años. En niños >8 años, puede administrarse una dosis máxima diaria de 60 mg/día.
• La necesidad de dosis altas de baclofeno se ha relacionado con el tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatología, la edad del paciente y el uso de medicación antiespástica concomitante, factores que pueden sugerir la existencia de tolerancia al fármaco o espasticidad progresiva.
• Administración: para facilitar la tolerancia gastrointestinal, los comprimidos se ingerirán durante las comidas.

Vía intratecal: uso solo por médicos con experiencia. Gran variabilidad individual. Realizar fase de prueba con bolo intratecal (PL o catéter intratecal) seguido de fase de determinación con dosis individual como paso previo a la de mantenimiento (infusión intratecal mediante sistema de liberación a través de bomba implantable).

En niños se debe iniciar con 25-50 µg/día e ir aumentando progresivamente a razón de 25 µg/día cada 24 h, hasta alcanzar una dosis máxima de 100 µg (si no es efectiva, el paciente debe desestimarse para este tipo de tratamiento). Posteriormente se ajusta la dosis de mantenimiento inicial según la duración del efecto de la dosis de prueba:

• En niños de edades comprendidas entre los 4 y los 18 años con espasticidad de origen cerebral y espinal, la dosis inicial de mantenimiento para infusión continua a largo plazo varía de 35 a 200 µg/día (dosis media: 100 µg/día). La dosis diaria total tiende a incrementarse durante el primer año de tratamiento, por lo que la dosis de mantenimiento ha de ser ajustada en base a la respuesta clínica individual. La experiencia a dosis mayores a 1000 µg/día es limitada.
• En infusión continua, dividir dosis total entre 24 horas para calcular la dosis µg/h. Ir ajustando dosis progresivamente hasta alcanzar el efecto deseado.
• Evaluar periódicamente pauta posológica, funcionamiento del sistema y signos de infección. Reducir dosis progresivamente.

*No se recomienda su uso en <4 años.

Insuficiencia renal: precaución, puede ser necesario reducir la dosis.

Insuficiencia hepática: no se recomienda ajuste de dosis.

Administración oral, en una dosis única por la mañana, con o sin alimentos. Los pacientes que no alcancen una respuesta clínica satisfactoria podrían beneficiarse de una pauta posológica de 2 veces al día, en dosis divididas por la mañana y a última hora de la tarde o primera hora de la noche.

• <70 kg:
  • Dosis de inicio: 0,5 mg/kg/día. Incremento semanal, según respuesta.
  • Dosis de mantenimiento: 1,2 mg/kg/día.
  • Dosis máxima recomendada: 1,8 mg/kg/día.
• >70 kg: 40 mg, en 2-3 dosis; máximo: 60 mg.
  • Dosis de inicio: 40 mg. Incremento semanal, según respuesta.
  • Dosis de mantenimiento: 80 mg/día.
  • Dosis máxima recomendada: 100 mg/día.

Insuficiencia renal: no precisa ajuste de dosis.

Insuficiencia hepática: reducir dosis al 50% si la insuficiencia hepática es moderada y al 25% si es grave.