Reumatología

Colchicina

PDM
Fecha de actualización: 
1 noviembre 2020
Descripción: 

Alcaloide antigotoso y antimitótico.

USO CLÍNICO: 
  • Prevención de episodios de serositis y el desarrollo de amiloidosis en pacientes con fiebre mediterránea familiar en >12 años (A).
  • Tratamiento de los ataques agudos de gota y de la gota crónica. Profilaxis de ataques agudos al iniciar tratamientos con fármacos movilizadores del ácido úrico (hipouricemiantes) (E: off-label).
  • Estomatitis aftosa recurrente y la enfermedad de Behçet (E: off-label).
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Fiebre mediterránea familiar:

  • Niños >12 años: 1-2 mg cada 24 horas. Puede ser repartida en una o dos tomas diarias.
  • Niños de 6-12 años: 0,9-1,8 mg cada 24 horas. Puede ser repartida en una o dos tomas diarias.
  • Niños de 4-6 años: 0,3-1,8 mg cada 24 horas. Puede ser repartida en una o dos tomas diarias.

En niños menores de 12 años, la presentación comercial de este medicamento no permite la adecuada posología por lo que se debe acudir a la formulación magistral.

Insuficiencia renal o hepática:

  • Insuficiencia renal. Con un aclaramiento de creatinina >50 ml/minuto no es preciso modificar la dosis, aunque se recomienda vigilar estrechamente la aparición de efectos adversos. Administrar el 50% de la dosis o incrementar el intervalo entre tomas cuando el aclaramiento sea de 30-50 ml/min.
  • Insuficiencia hepática. En pacientes con insuficiencia hepática grave es necesaria una reducción de la dosis, que por la presentación disponible no es posible de realizar.
CONTRAINDICACIONES: 
  • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes del medicamento.
  • Insuficiencia renal grave (<30 ml/min) y pacientes sometidos a hemodiálisis.
  • Insuficiencia hepática grave.
  • Trastornos gastrointestinales graves y úlcera de estómago.
  • Trastornos cardiacos.
  • Alteraciones hematológicas como discrasias sanguíneas.
  • Durante los 14 días posteriores a la utilización de inhibidores del CYP3A4 o de la glicoproteína P.
PRECAUCIONES: 

La colchicina tiene un margen terapéutico estrecho y en caso de sobredosis es extremadamente mortal. No se debe sobrepasar la dosis indicada en ninguna ocasión. Si aparece diarrea, suprimir la medicación o rebajar la dosis.

Se recomienda la realización de controles analíticos periódicos por la posibilidad de alteraciones hematológicas con dosis terapéuticas.

En pacientes con insuficiencia hepática o renal se puede reducir significativamente el aclaramiento de la colchicina, aumentando su vida media plasmática y la posibilidad de toxicidad acumulativa.

Se ha descrito toxicidad neuromuscular y rabdomiólisis con el tratamiento crónico a dosis terapéuticas.

EFECTOS SECUNDARIOS: 

No hay datos específicos en niños.

Los efectos adversos más frecuentes son los trastornos gastrointestinales. Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. Hemorragia digestiva. Ante la aparición de síntomas gastrointestinales se debe suspender el tratamiento.

Otros posibles efectos adversos incluyen dolor y debilidad muscular, cefalea, neuropatía periférica, insuficiencia de la médula ósea, alopecia, azoospermia.

Intoxicación: se puede hacer un lavado gástrico. El tratamiento de una sobredosis de colchicina debe incluir el uso de carbón activado por vía oral, medidas de soporte y sintomáticas generales. No se dializa ni existe un antídoto específico. La dosis exacta que puede producir una toxicidad significativa es desconocida.

Si se desea completar esta información, consulte la ficha técnica.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • Macrólidos, azoles, inhibidores de la proteasa, antagonistas del calcio. Incremento de la toxicidad de la colchicina por inhibición del CYP3A4.
  • Vitamina B12. Puede verse alterada su absorción por la administración crónica o altas dosis de colchicina.
  • Estatinas y fibratos. Puede aumentar el riesgo de miopatía.
  • Ciclosporina. Posible aumento del riesgo de neurotoxicidad y miotoxicidad.
  • Zumo de pomelo. Puede incrementarse la toxicidad de la colchicina por inhibición de CYP3A4.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

No requiere condiciones especiales de conservación.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) - [fecha de acceso 12 noviembre 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/78947/FT_78947.html#10-fecha-de-la-revisi-n-del-texto
  • Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet].Greenwood Village, Colorado: Thomson MICROMEDEX DRUGDEX® System. 1974-2012. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
  • British Medical Association, Royal Pharmaceutical Sociedy of Great Britain, Royal College of Paediatrics and Child Health and Neonatal and Paediatric Pharmacists Group. BNF for children 2010-11. Basingstoke (UK): BMJ Group, Pharmaceutical Press and RCPCH; 2011
  • Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.
  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020 [consultado el 12/11/2020]. Disponible en: www.uptodate.com

Fecha de actualización: noviembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


     •Prevención de episodios de serositis y el desarrollo de amiloidosis en pacientes con fiebre mediterránea familiar en < 12 años (A).
     •Tratamiento de los ataques agudos de gota y de la gota crónica. Profilaxis de ataques agudos al iniciar tratamientos con fármacos movilizadores del ácido úrico (hipouricemiantes) (E:off-label).
     •Estomatitis aftosa recurrente y la enfermedad de Behçet. (E:off-label).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/colchicina. Consultado el 28/11/2021.

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Celecoxib

PDM
Fecha de actualización: 
1 octubre 2020
Descripción: 

Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), mejor tolerado y menos ulcerogénico que los AINE convencionales.

USO CLÍNICO: 

Tratamiento sintomático de la artritis idiopática juvenil (AIJ) en niños de 2 a 18 años (E: off label). (aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos ​​ o Administración de Alimentos y Medicamentos​ [FDA] para esta población).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Administración vía oral con o sin alimentos.

  • Niños de 10-25 kg: 50 mg/12 h.
  • Niños más de 25 kg: 100 mg/12 h

Las únicas presentaciones disponibles en España son las cápsulas de 200 mg y de 100 mg, lo que dificulta la dosificación correcta del fármaco en niños más pequeños. Para pacientes con dificultad para tragar las cápsulas puede abrirse el contenido y administrarse junto con compota de manzana fría o a temperatura ambiente.

Insuficiencia hepática: en pacientes con insuficiencia hepática moderada establecida (albúmina sérica de 25 a 35 g/l) el tratamiento debe iniciarse con la mitad de la dosis recomendada.

Insuficiencia renal: no se recomienda usar celecoxib en pacientes con insuficiencia renal grave.

CONTRAINDICACIONES: 
  • Antecedentes de hipersensibilidad al principio activo y a cualquiera de los excipientes.
  • Hipersensibilidad conocida a sulfamidas.
  • Ulcera péptica activa o hemorragia gastrointestinal.
  • Pacientes que hayan experimentado asma, rinitis aguda, pólipos nasales, edema angioneurótico, urticaria u otras reacciones de tipo alérgico después de tomar ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo inhibidores de la COX-2.
  • Disfunción hepática grave (albúmina sérica <25 g/l o Child-Pugh ≥10).
  • Pacientes con aclaramiento de creatinina estimado <30 ml/min.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Insuficiencia cardiaca congestiva (clases funcionales II-IV, según la clasificación de la NYHA).
PRECAUCIONES: 
  • Evitar el uso concomitante de otros agentes potencialmente gastroerosivos (alcohol, esteroides, otros AINE o ácido acetilsalicílico). Se recomienda profilaxis para gastroprotección si existe el antecedente de úlcera o perforación gastrointestinal, hemorragia digestiva o se toman simultáneamente corticoides o anticoagulantes orales.
  • Dado que el riesgo cardiovascular de celecoxib puede incrementarse con la dosis y duración del tratamiento, se debe utilizar la dosis diaria efectiva más baja y la duración del tratamiento más corta posible. Se debe reevaluar periódicamente la necesidad de alivio sintomático y la respuesta al tratamiento.
  • Los inhibidores selectivos de la COX-2 no producen ningún efecto antiplaquetario, por lo que no sustituyen al ácido acetilsalicílico y otros antiagregantes plaquetarios en la profilaxis de enfermedades tromboembólicas cardiovasculares.
  • Se debe administrar con precaución en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca, hipertensión o con edemas de cualquier causa, así como en los que tomen diuréticos o presenten riesgo de hipovolemia.
EFECTOS SECUNDARIOS: 

En un ensayo clínico en 242 pacientes pediátricos (2-17 años) con artritis reumatoide juvenil (ARJ) tratados con celecoxib o naproxeno. Los eventos adversos más frecuentes (≥5%) entre aquellos que recibieron celecoxib fueron cefalea, fiebre, dolor abdominal, tos, nasofaringitas, náuseas, artralgia, diarrea y vómitos. Nota: Si se desea cumplimentar esta información consulte la ficha técnica.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • Anticoagulantes orales. Podría aumentar el tiempo de protombina, con o sin hemorragia. Se recomienda la monitorización de los parámetros de coagulación los primeros días del tratamiento con celecoxib o cuando se cambie la dosis de este.
  • Inhibidor del enzima conversor de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II. Puede incrementarse el riesgo de insuficiencia renal aguda en pacientes con la función renal comprometida (por ejemplo, deshidratados).
  • Ciclosporina y tacrolimus. Aumenta el efecto nefrotóxico de ambos.
  • Diuréticos de asa. Disminución del efecto diurético.
  • Diuréticos tiazídicos. Disminución del efecto antihipertensivo.
  • Ácido acetilsalicílico. Riesgo incrementado de ulceración gastrointestinal o de otras complicaciones gastrointestinales.
  • Celecoxib es un inhibidor del CYP2D6 y puede aumentar las concentraciones plasmáticas de los fármacos metabolizados por esta isoenzima (p.ej., antidepresivos, neurolépticos, antiarrítmicos…). Puede ser necesaria una disminución de la dosis de medicamentos que son metabolizados por el CYP2D6.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Excipientes (evitar en caso de anafilaxia a dichos componentes): lactosa monohidrato, laurel sulfato de sodio, povidona K30, croscarmelosa de sodio y estereato de magnesio. El cuerpo de las cápsulas contiene gelatina y dióxido de titanio E171; la tinta contiene óxido de hierro E-172, shellac y propilenglicol.

Periodo de validez: 3 años.

Conservación: no conservar a temperatura superior a 30 °C.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 22/10/2020]. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
  • Celebrex. Drugs@FDA, FDA approved drug products. Disponible en www.fda.gov
  • Foeldaviri I, et al. A prospective study comparing celecoxib with naproxen in children with juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2009;36:174-82.
  • Krishnaswami S, Hutmacher MM, Robbins JL, et al. Dosing Celecoxib in Pediatric Patients with Juvenile Rheumatoid Arthritis. J Clin Pharmacol. 2012 Aug;52(8):1134-49.
  • Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex Drugdex® System. 1974-2012. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
  • Naturalistic Safety Registry of Celecoxib AND NSAIDs in Juvenile Idiopathic Arthritis (SINCERE).
  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020 [consultado el 26/06/2012]. Disponible en: www.uptodate.com
  • Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.

Fecha de actualización: octubre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


Tratamiento sintomático de la artritis idiopática juvenil (AIJ) en niños de 2 a 18 años (E: off label). (Aprobado por la FDA para esta población)

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/celecoxib. Consultado el 28/11/2021.

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Aceclofenaco

PDM
Fecha de actualización: 
10 diciembre 2020
Descripción: 

Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) con notables propiedades antiinflamatorias y analgésicas. No existen datos clínicos del empleo de aceclofenaco en los niños.

USO CLÍNICO: 

Oral: tratamiento de procesos inflamatorios y dolorosos, tales como lumbalgia, odontalgia, periartritis escapulohumeral y reumatismo extraarticular, así como para el tratamiento crónico de la osteoartrosis, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante.

Tópico: tratamiento de las manifestaciones dolorosas e inflamatorias asociadas a patología traumática y a trastornos musculoesqueléticos, tales como tendinitis, tenosinovitis, esguinces, luxaciones, periartritis, distensiones, lumbago y tortícolis.

Para todas las indicaciones y las formas de administración no está autorizado en <18 años (E: off-label).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Adultos:

  • Oral: 1 comprimido de 100 mg cada 12 h.
  • Tópico: uso externo exclusivamente, no debe emplearse en vendajes oclusivos. Como pauta general, se aplicará sobre la zona afectada, dependiendo de la extensión de esta, entre 1,5-2 g, tres veces al día (entre 5-7 cm, aproximadamente).
CONTRAINDICACIONES: 
  • Hipersensibilidad al aceclofenaco o alguno de los excipientes.
  • Antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforación relacionados con tratamientos anteriores con AINE, úlcera péptica/hemorragia gastrointestinal activa o recidivante.
  • Pacientes con hemorragias activas o trastornos hemorrágicos.
  • Pacientes con insuficiencia renal o hepática severa.
  • Pacientes en los cuales el ácido acetilsalicílico o los AINE desencadenen ataques de asma, rinitis aguda o urticaria, o a pacientes con hipersensibilidad a estos fármacos.
  • No debe administrarse a pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva establecida (clasificación II-IV de NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.
PRECAUCIONES: 
  • Los riesgos gastrointestinales, cardiovasculares, cerebrovasculares, hematológicos, respiratorios y de reacciones cutáneas graves son superponibles a los ya descritos para otros AINE.
  • De forma excepcional, la varicela puede desencadenar complicaciones cutáneas graves e infecciones de tejidos blandos. Hasta la fecha, no puede descartarse la contribución de los AINE al agravamiento de estas infecciones. Por esta razón, se recomienda evitar el uso de aceclofenaco en el caso de varicela.
  • Al igual que con cualquier otro AINE, pueden producirse reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides sin previa exposición al fármaco.
  • En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada: monitorizar de forma regular la función renal.
  • En pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada: monitorizar los parámetros analíticos de función hepática e iniciar el tratamiento con 100 mg, una vez al día. En cualquier paciente (con o sin previa alteración de la función hepática) se debe suspender la administración de aceclofenaco si los controles de la función hepática empeoran o no se normalizan y ante la aparición de sintomatología u otras manifestaciones (por ejemplo, eosinofilia, exantema) que sugieran una enfermedad hepática.
  • Si tratamiento a largo plazo con AINE, vigilar estrechamente las funciones renal y hepática y el hemograma.
EFECTOS SECUNDARIOS: 

No hay datos específicos en niños. Se describen los frecuentes (>1/100, <1/10) o de relevancia clínica, para el resto debe consultar la ficha técnica.

  • Los efectos adversos más frecuentes son los trastornos gastrointestinales (GI): dispepsia, dolor abdominal, náuseas y diarreas. Otros son: estreñimiento, sangrado digestivo, plenitud, perforación GI, acidez, estomatitis, vómitos.
  • Trastornos del sistema nervioso central (SNC): mareos.
  • Trastornos hepáticos: aumento de las enzimas hepáticas.

Nota: si se desea cumplimentar esta información, acuda a la ficha técnica.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • Litio y digoxina: disminuye su aclaramiento y aumenta los niveles plasmáticos. Monitorizar niveles plasmáticos.
  • Antihipertensivos: pueden reducir el efecto antihipertensivo. El riesgo de insuficiencia renal aguda, que normalmente es reversible, puede aumentar en algunos pacientes con función renal comprometida (cuando se combinan inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II con AINE.
  • Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios: riesgo aumentado de hemorragia. Vigilar coagulación.
  • Corticoides: pueden también aumentar el riesgo de úlcera o sangrado GI.
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): pueden también aumentar el riesgo de sangrados GI.
  • Ciclosporina y tacrolimus: se cree que la administración concomitante de AINE y ciclosporina o tacrolimus aumenta el riesgo de nefrotoxicidad debido a la menor síntesis de la prostaciclina en el riñón. Realizar un seguimiento estrecho de la función renal.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

En la suspensión oral se utilizan como excipientes: sorbitol (E-420), sacarina sódica y aspartamo (E-951).

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse en línea en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 27/07/2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
  • Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS). Guía de prescripción terapéutica. Información de medicamentos autorizados en España. Barcelona: Pharma Editores; 2006.
  • Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.
  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2021 [consultado el 10/12/2020]. Disponible en: www.uptodate.com

Fecha de actualización: diciembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


Intramuscular:
Tratamiento de procesos dolorosos agudos tales como lumbalgia, odontalgia, cólico renal, estados dolorosos postoperatorios y postraumáticos, postepisiotomía, ataques agudos de gota, ciática, dismenorrea primaria y reumatismo extraarticular en los que esté indicado un tratamiento inyectable intramuscular.
Oral

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/aceclofenaco. Consultado el 28/11/2021.

Envíenos sus observaciones

  • Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
  • Legitimación: El consentimiento que otorga en este acto.
  • Destinatarios: Sus datos no son compartidos, cedidos a terceros ni utilizados para fines no solicitados.
  • Derechos: Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación enviando un email a la atención del Responsable. Sus email están igualmente amparados por nuestra política de privacidad.

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Tocilizumab

PDM
Fecha de actualización: 
1 septiembre 2015
Descripción: 
Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante humanizado anti receptor de interleucina-6 (IL-6) humana, producido en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante. Tocilizumab se une específicamente a los receptores de IL-6 tanto solubles como unidos a membranas (IL-6Rs e IL-6Rm) e inhibe la seńalización mediada por los mismos. La IL-6 es una citocina producida por diversos tipos celulares, como células T y B, monocitos y fibroblastos, que participa en numerosos procesos fisiológicos relacionados con la activación del sistema inmunológico y está implicada en la patogenia de enfermedades inflamatorias, osteoporosis y neoplasias.
USO CLÍNICO: 

     •Artritis Idiopática Juvenil Sistémica (AIJS) activa en pacientes desde 2 años de edad a mayores, que no han respondido adecuadamente a terapias anteriores con AINEs y corticoides sistémicos. Tocilizumab puede ser administrado como monoterapia (en caso de intolerancia a metotrexato o cuando el tratamiento con metotrexato no es adecuado) o en combinación con metotrexato (A).
     •Artritis Idiopática Juvenil Poliarticular: que no han respondido adecuadamente a terapias anteriores con AINEs y corticoides sistémicos (E: off – label).
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

     •Artritis Idiopática Juvenil Sistémica y Artritis Idiopática Juvenil Poliarticular: No se han establecido la seguridad y eficacia de tocilizumab en niños menores de 2 años. La dosis recomendada es de 8mg/kg una vez cada dos semanas en pacientes con un peso mayor o igual a 30kg o 12mg/kg una vez cada dos semanas en pacientes cuyo peso sea menor de 30kg.
     •Artritis Idiopática Juvenil Poliarticular: La dosis recomendada es de 8mg/kg una vez cada cuatro semanas en pacientes con un peso mayor o igual a 30kg o 12mg/kg una vez cada cuatro semanas en pacientes cuyo peso sea menor de 30kg.
En pacientes con AIJS se recomienda interrumpir la dosis de tocilizumab por ciertos valores de laboratorio anómalos:
Elevación de enzimas hepáticas:
     • 1 to 3 x LNS: modificar la dosis de la medicación concomitante de Metrotrexate. Si persisten los aumentos, se debe interrumpir tocilizumab hasta que los valores de ALT / AST se normalicen.
     • 3 x LSN a 5x LSN: modificar la dosis de la medicación concomitante de Metotrexate. Debe interrumpirse el tratamiento con tocilizumab hasta que los valores sean < 3 x LSN y seguir las recomendaciones indicadas arriba, para valores > 1 a 3 x LSN.
     • 5x LSN: Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. La decisión de suspender tocilizumab por unos valores de laboratorio anómalos debe estar basada en la evaluación individual del médico para cada paciente.
Neutropenia (células x 109/ l ):
     •RAN > 1: Mantener la dosis.
     •RAN 0.5 a 1: Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. Cuando el RAN aumente > 1 x 109/ l reestablecer el tratamiento con tocilizumab.
     •RAN < 0.5: Interrumpir el tratamiento con tocilizumab
Bajo recuento de plaquetas
     • 50 a 100 (células x 103/ μl): Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. Cuando el recuento de plaquetas > 100 x 103/ μl reestablecer el tratamiento con tocilizumab.
     • < 50 (células x 103/ μl): Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. La decisión de suspender tocilizumab por unos valores de laboratorio anómalos debe estar basada en la evaluación individual del médico para cada paciente
Los datos disponibles indican que la mejoría clínica se observa a las 6 semanas de iniciar el tratamiento con tocilizumab. Se debe valorar cuidadosamente continuar el tratamiento en pacientes que no hayan mostrado signos de mejora durante ese período de tiempo.

Preparación
Para su correcta administración, retirar del vial la cantidad necesaria de tocilizumab según la dosis del paciente y diluirla en un volumen final de cloruro sódico (0,9%) igual a 100 mL para pacientes mayores de 30 kg y a 50 mL para pacientes menores de 30 kg. Para mezclar la solución, invierta suavemente la bolsa de perfusión para evitar la formación de espuma.
Administración
La solución debe ser administrada en 1 hora.

CONTRAINDICACIONES: 

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes e infecciones graves y activas.

PRECAUCIONES: 

Infecciones. Se han notificadas infecciones graves y en algunos casos mortales en pacientes con tocilizumab. Se recomienda realizar a los pacientes un cribado de infección latente de tuberculosis antes de comenzar el tratamiento con tocilizumab. No debe iniciarse el tratamiento con tocilizumab en pacientes con infecciones activas.
Reacciones de hipersensibilidad. Se han notificado reacciones de hipersensibilidades graves y potencialmente mortales.
Enfermedad hepática activa e insuficiencia hepática. El tratamiento con tocilizumab, especialmente cuando se administra simultáneamente con MTX, puede estar asociado a elevaciones de las transaminasas hepáticas, por tanto, debe tenerse precaución al valorar el tratamiento de pacientes con enfermedad hepática activa o insuficiencia hepática.
Efectos hematológicos. Se han producido descensos de los recuentos de neutrófilos y plaquetas después del tratamiento con tocilizumab 8 mg/kg en combinación con metotrexato. El riesgo de neutropenia puede aumentar en pacientes que han sido previamente tratados con antagonistas del TNF.
Parámetros lipídicos. En los pacientes tratados con tocilizumab se han observado aumentos de parámetros lipídicos incluido colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de alta densidad (HDL), y triglicéridos. Debe realizarse un seguimiento de los parámetros lipídicos y los pacientes serán tratados de acuerdo con las directrices clínicas locales para el manejo de la hiperlipidemia.
Transtornos neurológicos. Los médicos deben estar atentos a síntomas potencialmente indicativos de trastornos desmielinizantes centrales de nueva aparición. Actualmente, se desconocen las posibilidades de que se produzca una desmielinización central con tocilizumab.
Tumores malignos. El riesgo de tumores malignos se incrementa en pacientes con artritis reumatoide. Los fármacos inmunomoduladores pueden aumentar el riesgo de tumores malignos.
Vacunación. No deben administrarse vacunas vivas o vivas atenuadas simultáneamente con tocilizumab. El intervalo entre la iniciación del tratamiento con tocilizumab y la administración de vacunas vivas debe estar de acuerdo con las guías actuales de vacunación de agentes inmunosupresores.
Combinación con agentes antagonistas del TNF. No se recomienda el uso de tocilizumab con otros agentes biológicos.
Sodio. Este medicamento contiene 1,17 mmol (o 26,55 mg) de sodio en una dosis máxima de 1200mg, lo que deberá tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio. Dosis por debajo de 1025 mg de este producto contienen menos de 1mmol de sodio (23 mg) por lo que se considera esencialmente exento de sodio.
Pacientes con AIJS. El síndrome de activación de macrófagos (SAM) es un trastorno grave y potencialmente mortal que puede desarrollarse en pacientes con AIJS. En los ensayos clínicos con tocilizumab no se han estudiado pacientes durante un episodio de activación de SAM.

EFECTOS SECUNDARIOS: 

En los pacientes con ARIJS las reacciones adversas fueron similares a las observadas en pacientes adultos con artritis reumatoide.
Como reacciones más frecuentes destacan: infección de vías respiratorias superiores, varicela y otitis media, trastornos digestivos, reacciones trasfusionales de tipo urticaria o rash, cefaleas, formación de anticuerpos anti-tocilizumab, neutropenia, plaquetopenia, elevación de transaminasas, elevación de parámetros lipídicos

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 

     •No se han documentado interacciones clínicamente relevantes en la administración concomitante de tocilizumab y metotrexato o tocilizumab y AINEs o cortioides.
     •Puede ser necesario un aumento de la dosis de ciertos fármacos tales como estatinas, antagonistas del calcio, teofilina, fenitoína, ciclosporina o benzodiazepinas, cuando se administran de forma concomitante con tocilizumab.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Lista de excipientes
Sacarosa, polisorbato 80, fosfato disódico dodecahidrato, fosfato dihidrógeno sódico dihidrato, agua para preparaciones inyectables
Período de validez
Viales: Conservar en nevera y en el embalaje exterior para protegerlo de la luz. No congelar.
Producto diluido: Estable a temperatura ambiente durante 24 horas en solución de cloruro sódico (0,9 %).
Desde un punto de vista microbiológico, los tiempos de conservación en uso no deberían superar las 24 horas en nevera, a menos que la dilución haya tenido lugar en condiciones asépticas controladas y validadas.

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 

     •Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) - [fecha de acceso 26 Junio 2012]. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
     •Imagawa T. Safety and efficay of tocilizumab, an anti-IL-6-receptor monoclonal antibody, in patients with polyarticular-course juvenile idiopathic arthritis. Mod Rheumatol. 2012 ;22(1):109-15.
Fecha de actualización: Agosto 2015.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

     •Artritis Idiopática Juvenil Sistémica (AIJS) activa en pacientes desde 2 años de edad a mayores, que no han respondido adecuadamente a terapias anteriores con AINEs y corticoides sistémicos.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/tocilizumab. Consultado el 28/11/2021.

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Talidomida

PDM
Fecha de actualización: 
26 junio 2016
Descripción: 
Hipnótico no barbitúrico (indicación suspendida por teratogenia) que se utiliza en el tratamiento de algunas enfermedades autoinmunes. Presenta efectos inmunosupresores (inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos y de la producción de TNF-alfa, disminución de la fagocitosis) y angiogénicas.
USO CLÍNICO: 

Niños y adolescentes (E: extranjero y off-label) en caso de refractariedad de otros tratamientos en:
     •Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico
     •Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
     •Enfermedad del injerto contra el huésped.
     •Estomatitis aftosa en pacientes VIH.
     •Algunas neoplasias.
     •Eritema cutáneo nodoso leproso (profilaxis).
En niños se ha descrito un caso de eficacia en enfermedad de Behçet.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico. Niños >3 años: iniciar con 2 mg/Kg/día; si precisa aumentar en intervalos de 2 semanas hasta 3-5 mg/Kg/día. La dosis puede oscilar entre 100-400 mg/día.
Enfermedad de Crohn/colitis ulcerosa. Niños ≥1 año: 1.5-2 mg/Kg/día en 1 dosis (máximo 300 mg/día).
Enfermedad del injerto contra el huésped. Niños ≥2 años: iniciar con 3-6 mg/Kg/día en 2 o 4 dosis; ajustar cada 2 semanas en función de la respuesta terapéutica.
Eritema nodoso leproso: adolescentes ≥12 años. Inicial 100-300 mg en 1 dosis (400 mg/día en casos graves); en pacientes <50 kg iniciar con las dosis más bajas del intervalo terapéutico. Mantenimiento: continuar con la dosis inicial hasta mejoría clínica; posteriormente disminuir 50 mg cada 2-4 semanas.
Estomatitis aftosa en pacientes VIH. Adolescentes ≥13 años: 200 mg una vez al día durante 4 semanas o menos si se resuelve la clínica. Puede incrementarse a 200 mg 2 veces al día si no hay mejoría.
Insuficiencia renal y diálisis: no precisa ajuste de dosis.
Insuficiencia hepática: la farmacocinética de talidomida no ha sido estudiada en pacientes con disfunción hepática, pero no parece sufrir un metabolismo hepático de forma significativa.

Administración
Una vez al día (preferentemente por la noche) al menos 1 hora después de la cena. Dosis >400 mg/día pueden fraccionarse en 2-3 tomas. Evitar manipular las cápsulas; si exposición al fármaco por rotura de las cápsulas o a fluidos biológicos de pacientes que reciban talidomida, el área expuesta debe ser lavada inmediatamente.
Se recomienda administrar con agua y separado de los alimentos al menos 1 hora.

CONTRAINDICACIONES: 

     •Hipersensibilidad a la talidomida o a alguno de los excipientes de la formulación.
     •Las cápsulas contienen lactosa, por lo que los pacientes que presenten problemas hereditarios de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento.
     •Contraindicación relativa en presencia de neutropenia o neuropatía periférica.
PRECAUCIONES: 

     •Se han descrito casos de síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis tóxica epidérmica; en caso de aparición de exantema suspender tratamiento y evaluar la erupción. Suspender definitivamente si es exfoliativa, purpúrica, bullosa o si se sospecha alguna de estas entidades.
     •Puede ocasionar bradicardia, por lo que se recomienda usar con precaución en casos de enfermedad cardiovascular.
     •Puede producir convulsiones, por lo que debe utilizarse con precaución en pacientes epilépticos, en tratamiento concomitante que alteren el umbral convulsivo o en condiciones que predispongan a convulsiones.
     •Se ha registrado un aumento de riesgo de la trombosis venosa profunda (TVP) y de embolia pulmonar en pacientes tratados con Talidomida.
EFECTOS SECUNDARIOS: 

Altamente teratogénica (focomelia), incluso con una sola dosis.
Neuropatía periférica, potencialmente severa e irreversible. En niños se ha correlacionado con la dosis acumulada (>20 g) y la duración del tratamiento (>10 meses). Suspender inmediatamente si aparece esta complicación.
Sistema nervioso central: somnolencia, convulsiones, fatigabilidad, cefalea.
Cardiovascular: bradicardia, edema periférico, hipotensión ortostática, tromboembolismo (adultos).
Hematológico: neutropenia; suspender si <750 neutrófilos/mm3.
Otros: estreñimiento, sequedad de boca y mucosas, eritema en cara.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 

     •Fármacos anti-interleuquina 1 (Anakinra, certolizumab): talidomida puede incrementar los efectos adversos de estos fármacos (sobre todo infecciones). Evitar asociación.
     •La administración concomitante con docetaxel puede incrementar el riesgo de trombembolismo venoso.
     •Su uso concurrente con darbepoetina beta en pacientes con síndromes mielodisplásicos aumenta el riesgo trombogénico.
     •Abatacept: puede aumentar el riesgo de infección. Evitar asociación.
     •Monitorizar al paciente en administración concomitante de betabloqueantes o inhibidores de la colinesterasa por aumento del riesgo de bradicardia.
     •Depresores del sistema nervioso central (ansiolíticos, hipnóticos, antipsicóticos, antihistamínicos, opiáceos, barbitúricos): pueden aumentar el efecto depresor/sedante. Monitorizar al paciente.
     •Dexametasona (sistémica): puede incrementar los efectos adversos dermatológicos y el riesgo de trombosis. Considerar modificación de tratamiento.
     •Inmunosupresores (leflunomida, pimcrolimus, tacrolimus): en general incrementan el riesgo de toxicidad de talidomida. En leflunamida mayor toxicidad hematológica (pancitopenia); considerar modificación de tratamiento. Evitar tacrolimus tópico.
     •Pamidronato: talidomida puede aumentar la nefrotoxicidad de pamidronato; monitorizar tratamiento.
     •Vacunas virus vivos: evitar hasta al menos 3 meses después de suspender el tratamiento.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Conservar a temperatura ambiente y protegido de la luz.
Presentaciones comerciales. Medicamento extranjero. No comercializado en España.
Talidomida 50 mg, cápsulas duras.

BIBLIOGRAFÍA: 

     •L.F.Villa, editor. Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16 edición. España: Adis; 2011.
     •Up to Date (Pediatric drug information). [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2012 [fecha de acceso 26 Junio 2012]. Disponible en:
www.uptodate.com.
     •Cassidy, Petty, Laxer, Lindsley, eds. Textbook of pediatric rheumatology. 6th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.
     •Ficha de Thalidomida del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – Gestión de Medicamentos en Situaciones especiales [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) - [fecha de acceso 10 Octubre 2012]. Disponible en:
https://mse.aemps.es/mse/loginForm.do
     •Thalidomide (Thalidomide). Drugs@FDA, FDA approved drug products. Disponible en www.fda.gov
     •Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, Tolleson-Rinehart S, Cron RQ, DeWitt EM et al. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res 2011;63:465-82.
     •Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18th ed. American Pharmacists Association, editor. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
Fecha de actualización: Mayo 2016.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Niños y adolescentes (E: extranjero y off-label) en caso de refractariedad de otros tratamientos en:
     •Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico
     •Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
     •Enfermedad del injerto contra el huésped.
     •Estomatitis aftosa en pacientes VIH.
     •Algunas neoplasias.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/talidomida. Consultado el 28/11/2021.

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  • Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
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Tacrolimus

PDM
Fecha de actualización: 
17 febrero 2016
Descripción: 

Fármaco inmunosupresor del grupo de los inhibidores de la calcineurina. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la activación de los linfocitos-T al unirse a la proteína intracelular FKBP12, formando un complejo que inhibe de forma competitiva la calcineurina. Inhibe la formación de linfocitos citotóxicos, que son los principales responsables del rechazo del implante. Inhibe la activación de las células T y la proliferación de los linfocitos B dependiente de las células T auxiliares, así como la formación de linfocinas al impedir la transcripción de un grupo concreto de genes de linfocinas (como las interleucinas 2, 3 y ?-interferón y la expresión del receptor de la interleucina-2).

USO CLÍNICO: 


Formas orales
     •Profilaxis del rechazo en trasplante hepático, renal y cardiaco en pacientes pediátricos (A) y tratamiento del rechazo del trasplante hepático, renal, cardiaco (A).
     •Tratamiento del rechazo de aloinjertos resistente a los tratamientos con otros medicamentos inmunosupresores en pacientes adultos y pediátricos (A).
     •Prevención de la enfermedad injerto contra huésped (E: off-label).
     •Síndrome nefrótico resistente al tratamiento con esteroides (E: off-label).
     •Nefropatía lúpica como alternativa terapéutica a otros tratamientos convencionales (E: off-label).
     •Colitis ulcerosa refractaria a otros tratamientos (E: off-label).
     •Miastenia gravis (E: off-label).
Formas tópicas
     •Tratamientos de brotes y de mantenimiento de la dermatitis atópica moderada a severa vía tópica en pacientes mayores de 2 años que no respondieron al tratamiento con corticoides tópicos (A).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 


Nota: los niños más pequeños generalmente requieren dosis de mantenimiento entre 1 ½ y 2 veces mayores basándose en mg/kg que los niños mayores y los adolescentes para alcanzar niveles similares en sangre.
Profilaxis del rechazo en trasplante hepático en pacientes pediátricos (A)
     •Dosis inicial: 0,15-0,30 mg/kg/día vía oral, dividida en dos tomas separadas12 horas; si no es posible utilizar la vía oral, administrar dosis inicial de 0.03-0,05 mg/kg/día en infusión intravenosa continua durante 24 horas.
     •En el periodo postrasplante la dosis suele reducirse y en algunos casos es posible retirar el tratamiento inmunosupresor concomitante, conduciendo a una monoterapia basada en tacrólimus. La mejoría en el estado del paciente después del trasplante puede afectar la farmacocinética de tacrólimus y hacer necesarios posteriores ajustes de dosis.
Profilaxis del rechazo en trasplante renal en pacientes pediátricos (A)
     •Dosis inicial: 0,2-0,30 mg/kg/día vía oral dividida en dos tomas separadas 12 horas; si no es posible la vía oral, administrar dosis inicial de 0,06-0,100 mg/kg/día como infusión intravenosa continua durante 24 horas.
     •En el periodo postrasplante la dosis suele reducirse y en algunos casos es posible retirar el tratamiento inmunosupresor concomitante, conduciendo a una terapia doble basada en tacrólimus. La mejoría en el estado del paciente después del trasplante puede afectar la farmacocinética de tacrólimus y hacer necesarios posteriores ajustes de dosis.
Profilaxis del rechazo en trasplante cardiaco en pacientes pediátricos (A)
     •Pacientes sin inducción con anticuerpos: dosis inicial 0,03-0,05 mg/kg/día en infusión intravenosa continua durante 24 horas, para conseguir concentraciones de tacrólimus en sangre total de 15-25 ng/ml. Pasar a vía oral tan pronto como sea clínicamente posible, siendo la primera dosis de 0,30 mg/kg/día comenzando 8-12 horas tras suspender administración intravenosa.
     •Tras inducción con anticuerpos: dosis de inicio 0,10-0,30 mg/kg/día vía oral dividida en dos tomas separadas 12 horas
     •En el periodo postrasplante la dosis suele reducirse. La mejoría en el estado del paciente después del trasplante puede afectar la farmacocinética de tacrólimus y hacer necesarios posteriores ajustes de dosis.
Tratamiento del rechazo en pacientes pediátricos (A)
En trasplante renal y hepático se han utilizado dosis elevadas de tacrólimus, tratamiento concomitante con corticosteroides y la introducción de ciclos cortos de anticuerpos mono/policlonales para tratar los episodios de rechazo.
En trasplante cardiaco, en los pacientes pediátricos que se convierten a tacrólimus, se debe administrar dosis inicial 0,20-0,30 mg/kg/día vía oral dividida en dos tomas separadas 12 horas.
Tratamiento de la enfermedad injerto frente a huésped (E: off-label)
Dosis inicial: 0.03 mg/kg/día vía infusión intravenosa continua que se inicia 24 horas antes de la infusión de progenitores hematopoyéticos. Continuar hasta que se pueda tolerar vía oral, multiplicando la dosis total intravenosa por 4 y administrarla en dos tomas vía oral separadas 12 horas.
Enfermedades autoinmunes (E: off-label): las dosis mas utilizadas han sido de 0,05 y 0,2 mg/kg /día en dos tomas.
Miastenia gravis (E: off-label): 0.1 mg/kg/día en una única dosis diaria (dosis que varían de inicio entre 0.02-0.15 mg/kg/día).
Dermatitis atópica de moderada a severa (A)
     •En niños y adolescentes ≥2-15 años: en el tratamiento de brotes aplicar una capa delgada de 0,03% de pomada vía tópica en la zona afectada dos veces al día un máximo de 3 semanas. Posteriormente se debe reducir la frecuencia de la aplicación a una vez al día hasta la desaparición de la lesión. En el tratamiento de mantenimiento aplicar una vez al día dos veces por semana en áreas habitualmente afectadas para prevenir la progresión a brotes separando éstas 2-3 días.
     •Adolescentes ≥16 años: en el tratamiento de brotes aplicar una capa delgada de 0.03% o 0.1% de pomada vía tópica en la zona afectada dos veces al día. En el tratamiento de mantenimiento aplicar una vez al día dos veces por semana en las áreas habitualmente afectadas por dermatitis atópica para prevenir la progresión a brotes separando estas aplicaciones 2-3 días.
Suspender cuando hayan desaparecido los síntomas. Si no mejora en 6 semanas, reevaluar para confirmar el diagnóstico.
Insuficiencia hepática grave: puede ser necesaria reducir la dosis para mantener los niveles mínimos en sangre dentro de los límites recomendados.
Insuficiencia renal: no es necesario realizar ajustes de dosis. Sin embargo, debido al potencial nefrotóxico de tacrólimus, se recomienda vigilar la función renal. No es eliminado en la hemodiálisis

Administración
Oral
Se recomienda administrar la dosis oral de tacrólimus separada de los alimentos con el estómago vacío (1 hora antes o al menos 2-3 horas después), para obtener la máxima absorción. Tragar las cápsulas con líquido, preferiblemente agua e ingerir inmediatamente una vez extraídas del blíster.
Intravenosa
Diluir la dosis en suero fisiológico o glucosado al 5% hasta una concentración entre 4 y 10 mcg/mL y administrar en perfusión continua de 24 horas. No comenzar la administración antes de 6 horas postrasplante. Para pasar de vía intravenosa a oral, multiplicar la dosis diaria intravenosa total por 4 y administrar en dos dosis divididas diarias separadas 12 horas.
Tópica
Aplicar una capa fina y extender la pomada de forma generosa y completa en la zona de la piel limpia y seca. No cubrir con prendas oclusivas. No poner en contacto con agua la zona sobre la que se ha aplicado la pomada. Sí se puede aplicar una crema hidratante después de la aplicación de la pomada. Evitar la exposición al sol y a fuentes de luz artificial, llevar prendas que protejan y utilizar protector solar SPF>15 para evitar reacciones de fotosensibilidad.

CONTRAINDICACIONES: 


Hipersensibilidad conocida a tacrólimus, a otros macrólidos o a cualquiera de sus excipientes (riesgo de anafilaxia con la administración IV por su contenido en aceite de ricino hidrogenado y polioxietilenado; puede contener lactosa y por lo tanto evitar si intolerancia hereditaria a galactosa o malabsorción de glucosa o galactosa).

PRECAUCIONES: 


     •Durante el periodo post-trasplante inicial, deben realizarse controles de: presión sanguínea, ECG, estado neurológico y visual, niveles de glucosa en sangre en ayunas, niveles de electrolitos (en particular de potasio), pruebas de funcionalidad hepática y renal, parámetros hematológicos, valores de coagulación y determinación de proteínas en plasma. En caso de variaciones clínicamente significativas, considerar ajuste del régimen inmunosupresor.
     •Monitorización adicional de las concentraciones de tacrólimus durante los episodios de diarrea.
     •Medicamento de aclaramiento lento: pueden pasar varios días antes de que los ajustes en la dosis se reflejen en los niveles en sangre.
     •Riesgo de hipertrofia ventricular o hipertrofia del septum principalmente en niños con concentraciones mínimas de tacrólimus en sangre más elevadas que los niveles máximos recomendados; en la mayor parte de los casos reversibles. También aumentan el riesgo de estas condiciones clínicas en caso de patología cardiaca previa, uso de corticosteroides, hipertensión, disfunción renal o hepática, infecciones, sobrecarga de líquidos y edema. Así, los pacientes de alto riesgo, deben ser controlados, utilizando ECG antes y después del trasplante y en caso de alteraciones, debe evaluarse reducción de dosis o cambio de agente inmunosupresor.
     •Aumenta el riesgo de infecciones oportunistas y posible desarrollo de trastornos linfoproliferativos asociados a infección por virus de Epstein Barr, sobre todo en niños muy pequeños (< 2 años), seronegativos para el VEB-VCA. En este grupo de pacientes debe evaluarse la serología para el VEB-VCA antes de iniciar el tratamiento y durante el tratamiento, vigilancia cuidadosa con PCR-VEB.
     •Debido al riesgo de sufrir alteraciones malignas de la piel se debe reducir la exposición a la luz solar y a los rayos UV durante el tratamiento.

EFECTOS SECUNDARIOS: 


A continuación se describen solo las reacciones adversas obtenidas de los ensayos clínicos y de los datos de vigilancia post-comercialización frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10) en adultos y niños; el resto consultar ficha técnica.
Trastornos cardiacos: alteraciones isquémicas de las arterias coronarias, taquicardia.
Trastornos de la sangre y del sistema linfático: anemia, leucopenia, trombocitopenia, leucocitosis, análisis de hematíes anormal.
Trastornos del sistema nervioso: temblor, dolor de cabeza, convulsiones, alteraciones de la conciencia, parestesias y disestesias, neuropatías periféricas, mareo, dificultad para la escritura.
Trastornos oculares: visión borrosa, fotofobia, alteraciones oculares.
Trastornos del oído y del laberinto: acúfenos.
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: disnea, alteraciones del parénquima pulmonar, derrame pleural, faringitis, resfriado, congestión nasal e inflamaciones.
Trastornos gastrointestinales: diarrea, náusea, trastornos inflamatorios gastrointestinales, perforación y úlceras gastrointestinales, hemorragias gastrointestinales, estomatitis y úlceras, ascitis, vómitos, dolores gastrointestinales y abdominales, estreñimiento, signos y síntomas gastrointestinales
Trastornos renales y urinarios: insuficiencia renal, fallo renal, oliguria, necrosis tubular renal, nefropatía tóxica.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: prurito, rash, alopecia, acné, aumento de la sudoración, quemazón y picor.
Trastornos músculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: artralgia, calambres musculares, dolor en las extremidades, dolor de espalda.
Trastornos del metabolismo y de la nutrición: hiperglucemia, diabetes mellitus, hiperpotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hiponatremia, sobrecarga de líquidos, hiperuricemia, anorexia, acidosis metabólica, hiperlipemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 


     •Antiácidos: no administrar dentro de las 2 horas antes o después.
     •Ciclosporina pueden inhibir potencialmente el metabolismo de tacrólimus mediado por CYP3A4, la semivida de ciclosporina se alarga cuando se administra simultáneamente con tacrólimus y pueden producirse efectos nefrotóxicos aditivos/sinérgicos. No se recomienda la asociación de ciclosporina y tacrólimus, y debe tenerse precaución cuando se administra tacrólimus a pacientes tratados previamente con ciclosporina
     •Antifúngicos como ketoconazol, fluconazol, itraconazol y voriconazol, el antibiótico macrólido eritromicina o inhibidores de la proteasa VIH. Se han observado interacciones más débiles con clotrimazol, claritromicina, josamicina, nifedipino, nicardipino, diltiazem, verapamilo, danazol, etinilestradiol, omeprazol y nefazodona.
     •Posibles interacciones con otros medicamentos con alta afinidad por las proteínas plasmáticas.
     •Inhibidores potenciales del metabolismo de tacrólimus: bromocriptina, cortisona, dapsona, ergotamina, gestodeno, lidocaína, mefenitoína, miconazol, midazolam, nilvadipino, noretisterona, quinidina, tamoxifeno, troleandomicina.
     •Disminuyen los niveles sanguíneos de tacrólimus: rifampicina, fenitoína o Hierba de San Juan (Hypericum perforatum), fenobarbital, dosis de mantenimiento de corticoesteroides, carbamacepina, metamizol e isoniazida.
     •Evitar la toma elevada de potasio o diuréticos ahorradores de potasio.
     •Fármacos nefrotóxicos o neurotóxicos puede elevar el nivel de toxicidad.
     •Vacunas pueden ser menos eficaces durante el tratamiento con tacrólimus. Debe evitarse el uso de vacunas vivas atenuadas.

DATOS FARMACÉUTICOS: 


Excipientes cápsulas:
Contenido de la cápsula: hipromelosa, croscarmelosa sódica, lactosa monohidrato, estearato de magnesio.
Cubierta de la cápsula: dióxido de titanio (E 171), óxido de hierro amarillo (E 172), gelatina.
Tinta de impresión de la cubierta de la cápsula: gomas lacas, lecitina (de soja), hidroxipropil celulosa, simeticona, óxido de hierro rojo (E172).
Excipientes granulado para suspensión oral: Lactosa monohidrato, hipromelosa (E464), croscarmelosa sódica (E468)
Excipientes concentrado par solución de perfusión: aceite de ricino hidrogenado y polioxietilenado, etanol anhidro.
Excipientes pomada: Parafina blanda blanca, parafina líquida, carbonato de propileno, cera de abejas blanca, parafina dura.

Preparación
Agente peligroso. Tomar las precauciones necesarias para la manipulación y eliminación.
Fórmula Magistral Suspensión oral de tacrólimus 0,5 mg/mL
Mezclar el contenido de 6 cápsulas de tacrólimus de 5 mg con una mezcla 1:1 de Ora-Plus® y jarabe simple para preparar 60 mL. Utilizar para su envasado frascos de topacio y etiquetar con “agitar bien antes de usar”.
Fórmula Magistral Suspensión oral de tacrólimus 1 mg/mL
Mezclar el contenido de 6 cápsulas de tacrólimus 5 mg con 5 mL de agua estéril, agitando hasta que se disuelva. Añadir una mezcla 1:1 de Ora-Plus® y Ora-Sweet® hasta conseguir 30 mL. Envasar en frascos de topacio y etiquetar con “agitar bien antes de usar”.
Solución para perfusión
Diluir en una solución de dextrosa al 5% p/v o en solución salina fisiológica, en envases de polietileno, polipropileno o botellas de vidrio, pero no en envases de PVC para minimizar su adsorción.
La concentración de la solución para infusión debe estar entre 0,004 y 0,100 mg/ml. El volumen total de infusión durante un periodo de 24 horas debe ser de 20-500 ml.
La solución diluida no debe administrarse como bolo.

Conservación
Cápsulas: después de abrir la envoltura de aluminio: 1 año. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Las cápsulas duras deben ingerirse inmediatamente después de extraerlas del blister.
Suspensión oral de tacrólimus 0,5 mg/mL fórmula magistral: estable durante 56 días a temperatura ambiente.
Suspensión oral de tacrólimus 1 mg/mL fórmula magistral: estable durante 4 meses a temperatura ambiente.
Granulado: no tiene ninguna condición específica para su conservación.
Ampolla para solución para perfusión: Conservar en el embalaje original protegido de la luz a temperatura ambiente.
Solución para perfusión: una vez diluida la ampolla para su perfusión, la estabilidad química y física en uso es de 24 horas a temperatura ambiente. Debe utilizarse inmediatamente una vez preparada.

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 


     •Ficha técnica del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) – [fecha de acceso 10 Abril 2013]. Disponible en:
https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
     •UpToDate (Pediatric drug information). [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2012 [fecha de acceso 10 Abril 2013]. Disponible en: www.uptodate.com
     • Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson MICROMEDEX DURGDEX® System. 1974-2012 [fecha de acceso 10 Abril 2013]. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
     •Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18th ed. American Pharmacists Association, editor. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
     •Choudhry S, Bagga A, Hari P, et al. Efficacy and safety of tacrolimus versus cyclosporine in children with steroid-resistant nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2009; 53:760
     •Montini G, Ujka F, Varagnolo C, et al. The Pharmacokinetics and Immunosuppressive Response of Tacrolimus in Paediatric Renal Transplant Recipients. Pediatr Nephrol, 2006; 21(5):719-24.
     •Goto T, Mori M, Yamagata T, Mizuguchi M, Momoi MY. A child with generalized myasthenia gravis successfully treated with tacrolimus. No To Hattatsu. 2007 Jul;39(4):300-3.
     •Ishigaki K, Shishikura K, Murakami T, Suzuki H, Hirayama Y, Osawa M. Benefits of FK 506 for refractory eye symptoms in a young child with ocular myasthenia gravis. Brain Dev. 2009 Sep;31(8):634-7.
     •Kakisaka Y, Haginoya K, Yokoyama H, Ishitobi M, Wakusawa K, Sato I, et al. Successful treatment of a 2-year-old girl with intractable myasthenia gravis using tacrolimus. Brain Dev. 2006 Sep;28(8):534-6.
Fecha de actualización: Enero 2016.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


Formas orales
     •Profilaxis del rechazo en trasplante hepático, renal y cardiaco en pacientes pediátricos (A) y tratamiento del rechazo del trasplante hepático, renal, cardiaco (A).
     •Tratamiento del rechazo de aloinjertos resistente a los tratamientos con otros medicamentos inmunosupresores en pacientes adultos y pediátricos (A).
     •Prevención de la enfermedad injerto contra huésped (E: off-label).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/tacrolimus. Consultado el 28/11/2021.

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Metotrexato

PDM
Fecha de actualización: 
1 septiembre 2015
Descripción: 
Es un análogo estructural del ácido fólico que inhibe competitivamente la enzima dihidrofolato reductasa, actuando como antimetabolito sobre la proliferación celular. Posee propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias.
USO CLÍNICO: 

     •Quimioterapia cancerígena (A).
     •Artritis idiopática juvenil de curso poliarticular. Se utiliza como fármaco modificador de la enfermedad, de elección cuando la respuesta a antiinflamatorios no esteroideos ha sido inadecuada.
La vía oral está autorizada a partir de los 2 años de edad (A). Por vía parenteral, está autorizado a partir de los 3 años (A).
     •Otras indicaciones: Dermatomiositis juvenil, vasculitis sistémicas, manifestaciones articulares y cutáneas del lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, esclerodermia localizada, esclerosis sistémica y uveítis. La evidencia sobre la eficacia del metotrexato en estas condiciones es menos fuerte y se basa generalmente en ensayos no controlados o extrapolado de la evidencia en adultos (E: off-label).
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Artritis idiopática juvenil
Vía oral:
Niños > 2 años (A): de 10 mg/m2 administrado una vez a la semana. En caso de falta de eficacia puede aumentarse hasta 20 mg/m2/semana, siendo las dosis altas mejor toleradas en niños que en adultos. Dosis máxima: 50 mg/semana. Se debe administrar con el estómago vacío, 1 hora antes o 2 horas después de las comidas, con un vaso entero de agua o con zumo de frutas. Metotrexato no debe tomarse con alimentos o derivados lácteos porque pueden disminuir su biodisponibilidad.
Vía parenteral:
Niños > 3 años (A): 10 – 15 mg/m² de área de superficie corporal (ASC)/una vez a la semana. En los casos en que no haya una respuesta a la terapia se podrá aumentar la posología semanal hasta 20 mg/m² de área de superficie corporal/una vez a la semana. Sin embargo, si se aumenta la dosis, está indicado un control más frecuente.
Debido a la escasez de datos sobre el uso intravenoso en niños y adolescentes, la administración parenteral se limita a la inyección subcutánea e intramuscular.
También se puede administrar vía intramuscular a una concentración máxima de 25mg/mL.
Antineoplásico
Tumores sólidos: <12 años: 12g/m2 (intervalo de dosis: 12 a 18 g); >=12 años: 8g/m2 (dosis máxima: 18 g).
Leucemia linfoblástica aguda: dosis de carga de 200 mg/m2 seguido de 1200 mg/ m2 en 24 horas. Inducción de remisión: 3,3mg/m2/día vía oral durante 4-6 semanas.
Mantenimiento de remisión: 20-30mg/m2 vía oral dos veces/semana o IM, asociado a mercaptopurina. Leucemia aguda no linfoblástica: 7,5mg/m2 /día los días 1-5 del ciclo.
Linfoma no Hodgkin: 200-500mg/m2 vía intravenosa cada 28 días.
Se recomienda administrar un suplemento de 1-5 mg de ácido fólico a las 24 horas de la dosis de metotrexato para prevenir la aparición de efectos adversos. El tratamiento con ácido folínico a dosis altas debe reservarse para pacientes con toxicidad grave
En casos de insuficiencia renal con un aclaramiento de creatinina (Ccr) >50 ml/min no precisa ajuste de dosis. Si el aclaramiento de creatinina está entre 20-50 ml/min, administrar el 50% de la dosis habitual Se debe evitar la administración de metotrexato si aclaramiento <20 ml/min.
Deberá administrase con precaución en pacientes con enfermedad hepática significativa previa o actual. Metotrexato está contraindicado si el valor de bilirrubina es mayor de 5 mg/dl (85.5 μmol/l).

Preparación y administración
Metotrexato puede ser diluido en suero fisiológico, glucosado al 5% y 10%, Ringer y Ringer lactato.

CONTRAINDICACIONES: 

     •Hipersensibilidad al metotrexato o a alguno de los excipientes de la formulación.
     •Hepatopatía crónica e insuficiencia hepática si bilirrubina >5 mg/dl (>85.5 μmol/l).
     •Metotrexato está contraindicado en pacientes con psoriasis o artritis reumatoide que tengan
     •hepatopatía alcohólica, hepatopatía crónica o sean alcohólicos.
     •Síndromes de inmunodeficiencia clínica o analíticamente evidentes.
     •Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <20 ml/min).
     •Discrasias sanguíneas preexistentes (hipoplasia de médula ósea, leucopenia)
PRECAUCIONES: 

Se han notificado toxicidades fatales relacionadas con la administración diaria involuntaria en lugar de semanal. Debe enfatizarse al paciente que la dosis recomendada para la artritis idiopática juvenil se administra de forma semanal.
Monitorización del paciente: La evaluación básica inicial debería incluir hemograma, enzimas hepáticas, función renal y serología para virus hepatitis B y C. Durante el tratamiento monitorizar el hemograma y bioquímica hepática en la semana 4ª, en 1-2 meses tras incrementar dosis y posteriormente cada 3-4 meses si los resultados previos son normales y la dosis se mantiene estable. En caso de elevaciones de ALT más de tres veces el límite superior del rango normal deberá suspenderse el metotrexato. Si precisa reintroducción debe hacerse una vez normalizada la función hepática y disminuyendo un 20% la dosis.
Se han descrito casos de neurotoxicidad grave en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda tratados con dosis altas de metotrexato (1g/m2). La discontinuación del tratamiento no siempre conlleva una recuperación completa.
Vacunación: deben evitarse las vacunas con microorganismos atenuados. No hay contraindicación para vacunas inactivadas. Se debe considerar la vacunación anti-varicela antes de iniciar el tratamiento con metotrexato en niños susceptibles.
Utilizar con extrema precaución cuando exista una infección activa. Se recomienda la suspensión temporal del tratamiento en caso de infecciones hasta su resolución.
Se recomienda suspender el metotrexato una semana antes y otra semana después de una intervención quirúrgica para disminuir el riesgo de infecciones.
Metotrexato no debe entrar en contacto con la piel ni las mucosas. En caso de contaminación, aclarar inmediatamente la zona afectada con agua abundante. Se han comunicado casos de toxicidad dérmica como necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens Johnson y eritema multiforme tras días de la administración.
No se deben tomar otros medicamentos hepatotóxicos durante el tratamiento con metotrexato a menos que sea claramente necesario.
El medicamento contiene lactosa, por lo que pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactosa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

EFECTOS SECUNDARIOS: 

Trastornos gastrointestinales: a las 24-36 horas de la administración hasta un 12% de niños presentan molestias abdominales con náuseas; y un 3% desarrollan aftas orales. La suplementación con dosis bajas de ácido fólico alivia esta sintomatología.
Toxicidad hepática: sobre todo con la administración crónica o vía oral. Elevación leve de los enzimas hepáticos en un 9% de los niños, que suele ser asintomática y se resuelve al suspender o disminuir la dosis.
Infecciones: Metotrexato aumenta el riesgo potencial de infecciones bacterianas comunas y oportunistas y de herpes zoster, aunque en la práctica son complicaciones infrecuentes.
Complicaciones graves: fibrosis y cirrosis hepática; en adultos se ha descrito toxicidad pulmonar (neumonitis por hipersensibilidad y fibrosis pulmonar) que no se ha demostrado en niños; supresión de la médula ósea (efecto dosis-dependiente); reacciones de hipersensibilidad (necrolisis epidérmica tóxica, Stevens-Johnson, eritema multiforme y dermatitis exfoliativa), teratogenicidad.
No se ha demostrado potencial oncogénico del metotrexato a las dosis utilizadas en reumatología.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 

     •Antibióticos: Antibióticos orales como tetraciclinas, cloranfenicol y antibióticos no absorbibles de amplio espectro pueden interferir en la circulación enterohepática por inhibición de la flora intestinal o supresión del metabolismo del metotrexato por las bacterias de la flora intestinal. Penicilinas, glucopéptidos, sulfonamidas, ciprofloxacino y cefalotina pueden reducir el aclaramiento renal del metotrexato; se ha observado toxicidad hematológica y gastrointestinal cuando se administra el metotrexato tanto a dosis bajas como altas. Ciprofloxacino disminuye el transporte tubular renal de metotrexato; su uso combinado debe ser monitorizado.
     •La administración concomitante de sulfametoxazol/trimetoprima puede incrementar el efecto supresor sobre la médula.
     •AINEs: En las dosis utilizadas en reumatología se pueden utilizar concomitantemente AINEs de forma continuada sin demostrarse un aumento de la toxicidad. No deberían administrarse AINEs antes o de forma concomitante con altas dosis de metotrexato, como las usadas en el tratamiento del osteosarcoma (casos de muerte por su grave toxicidad hematológica y gastrointestinal. Especialmente con ketoprofeno, conviene cesar su administración al menos 12 horas antes de la administración de metotrexato.
     •Medicamentos que provocan carencia de folato (p. ej., sulfonamidas, cotrimoxazol): puede provocar un aumento de la toxicidad del metotrexato. Se recomienda suplementar con ácido fólico.
     •Productos que contienen ácido fólico o ácido folínico: Los preparados vitamínicos u otros productos que contienen ácido fólico, ácido folínico o sus derivados pueden disminuir la eficacia del metotrexato.
     •Medicamentos con alta fijación a las proteínas plasmáticas: metotrexato se fija a las proteínas plasmáticas y puede ser desplazado por otros medicamentos que se fijan a las proteínas como diuréticos, sulfonamidas, fenitoína, tetraciclinas y antiinflamatorios ácidos, lo que puede dar lugar a un aumento de la toxicidad cuando se utilizan concomitantemente.
     •Otros medicamentos antirreumáticos: no se espera un aumento de los efectos tóxicos del metotrexato cuando se simultáneamente con otros medicamentos antirreumáticos (p. ej., hidroxicloroquina, sulfasalazina, azatioprina, ciclosporina).
     •Agentes hepatotóxicos: Los pacientes que reciban metotrexato concomitantemente con otros potenciales hepatotóxicos (e.j. leflunomida, retinoides) deben ser estrechamente monitorizados para detectar un posible incremento de hepatotoxicidad.
     •Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol puede retrasar la eliminación renal del metotrexato.
     •Probenecid y furosemida: pueden reducir la eliminación del metotrexato y provocar un aumento de las concentraciones séricas, induciendo una mayor toxicidad hematológica.
     •Medicamentos que producen reacciones adversas en la médula ósea (p. ej., sulfonamidas, cotrimoxazol, cloranfenicol, pirimetamina): prestar atención a la posibilidad de afectación de la hematopoyesis.
     •Teofilina: metotrexato puede disminuir el aclaramiento de la teofilina. Cuando se utilice concomitantemente con metotrexato, se deben controlar los niveles de teofilina.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Comprimidos: Lactosa, almidón de maíz, estearato magnésico, hidróxido sódico.
Forma parenteral. Cloruro de sodio: contiene <1 mmol de sodio por dosis, por lo que se considera “exento de sodio”, hidróxido de sodio para ajustar el pH, agua para preparaciones inyectables.

Precauciones especiales de conservación
Comprimidos: Mantener en un lugar fresco y seco. Se recomienda protegerlo de la luz.
Forma parenteral: Conservar por debajo de 25 ºC. Conservar las jeringas precargadas en el embalaje exterior para protegerlas de la luz.

Presentaciones comerciales. Las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima , y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace Presentaciones correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 

     •L.F.Villa, editor. Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16 edición. España: Adis; 2011.
     •Methotrexate: Pediatric drug information. In: Up to date,Waltham, MA, 2012. Disponible en: http://uptodate.com.
     •Cassidy, Petty, Laxer, Lindsley, eds. Textbook of pediatric rheumatology. 6th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.
     •Food and drug administration (FDA): disponible en http://www.accessdata.fda.gov
     •European Medicines Agency (EMA): disponible en http://www.ema.europa.eu
     •Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) - [fecha de acceso 26 Junio 2012]. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm.
     •Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18th ed. American Pharmacists Association, editor. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
     •Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, Tolleson-Rinehart S, Cron RQ, DeWitt EM et al. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res 2011;63:465-82.
Fecha de actualización: Agosto 2015.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

     •Quimioterapia cancerígena (A).
     •Artritis idiopática juvenil de curso poliarticular. Se utiliza como fármaco modificador de la enfermedad, de elección cuando la respuesta a antiinflamatorios no esteroideos ha sido inadecuada.
La vía oral está autorizada a partir de los 2 años de edad (A).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/metotrexato. Consultado el 28/11/2021.

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Leflunomida

PDM
Fecha de actualización: 
1 noviembre 2020
Descripción: 

Derivado isoxazólico con acción inmunomoduladora y propiedades antiproliferativas y antiinflamatorias. Inhibe la síntesis de pirimidinas. Empleado como fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME).

USO CLÍNICO: 

No se recomienda la utilización de leflunomida en pacientes menores de 18 años; sin embargo, existen estudios que avalan su utilización en pacientes mayores de 12 años con artritis idiopática juvenil (E: off-label), sobre todo en las formas poliarticular y psoriásica, cuando el metotrexato está contraindicado, no se tolera o no es suficiente para el control de la enfermedad.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Las dosis que se han empleado en pacientes pediátricos según alguno de los estudios publicados son:

  • <20 kg: 100 mg el primer día, seguido de 10 mg cada 2 días.
  • 20-40 kg: 100 mg los dos primeros días, seguidos de 10 mg al día.
  • >40 kg: 100 mg los tres primeros días, seguidos de 20 mg al día.

El efecto terapéutico normalmente empieza a las 4 o 6 semanas de iniciado el tratamiento y puede mejorar posteriormente hasta los 4 o 6 meses.

Insuficiencia renal:

No hay un ajuste de dosis recomendable en pacientes con insuficiencia renal leve.

Administración:

Los comprimidos deben administrarse enteros con suficiente líquido. La administración con alimento no modifica la absorción de leflunomida.

CONTRAINDICACIONES: 

Hipersensibilidad a la leflunomida o a alguno de los excipientes, insuficiencia renal moderada a grave, insuficiencia hepática, hepatopatía crónica o infección por virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), hipoproteinemia grave, inmunodeficiencia congénita o adquirida, infecciones graves, anemia, leucopenia o trombopenia por causas distintas a la artritis idiopática juvenil.

PRECAUCIONES: 

El tratamiento reciente o concomitante con otros FARME puede aumentar los efectos adversos. A la inversa, el paso de leflunomida a otros FARME o inmunosupresores incrementa el riesgo de efectos adversos por la larga semivida de su metabolito activo (1-4 semanas).

Control previo de hemograma, GOT y GPT, y presión arterial. Luego al mes y después cada 3 meses. Si se produce intolerancia significativa, hepatotoxicidad, toxicidad medular, hipersensibilidad o infección importante, o si se va a cambiar a otro FARME, valorar suspensión del fármaco y terapia de lavado “activo”.

Los pacientes con positividad a la reacción de tuberculina deberán ser controlados debido al riesgo de reactivación de tuberculosis. En general, se debe controlar la aparición de infecciones y en caso necesario, interrumpir el tratamiento con leflunomida. Asimismo, se debe vigilar la incidencia de enfermedad pulmonar intersticial.

Vigilar la aparición de síntomas típicos de síndrome de Stevens-Johnson o de necrólisis epidérmica tóxica y suspender el tratamiento inmediatamente para iniciar un periodo de lavado de leflunomida. Los comprimidos de leflunomida contienen lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa, no deben tomar este medicamento.

EFECTOS SECUNDARIOS: 

Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas durante el tratamiento con leflunomida son: aumento leve de la presión arterial, leucopenia, parestesia, cefalea, mareo, diarrea, náuseas, vómitos, trastornos de la mucosa oral, dolor abdominal, aumento de la caída de cabello, eczema, erupción cutánea, prurito, sequedad de piel, tenosinovitis, incremento de creatinfosfoquinasa, anorexia, pérdida de peso, astenia, reacciones alérgicas leves y elevación de los parámetros hepáticos.

Con menos frecuencia puede producirse anemia, hipopotasemia, hipofosfatemia, aumento de colesterol y triglicéridos.

Como efectos secundarios raros o muy raros destacan: eosinofilia, pancitopenia, enfermedad pulmonar intersticial, hepatotoxicidad grave, reacciones alérgicas graves, reacciones cutáneas graves que pueden llegar a ser mortales.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • Los estudios de interacciones se han realizado solo en adultos.
  • La administración reciente o el uso concomitante de fármacos hepatotóxicos o hematotóxicos, así como la administración de dichos fármacos tras el tratamiento con leflunomida sin un periodo de lavado, puede suponer un aumento de los efectos adversos.
  • Se recomienda que los pacientes en tratamiento con leflunomida no reciban colestiramina o carbón activo en polvo, ya que se produciría un descenso rápido y significativo de la concentración plasmática de leflunomida.
  • Si el paciente está en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o corticosteroides, puede mantenerse la administración de estos después de iniciar el tratamiento con leflunomida.
  • Se recomienda monitorización en la administración de leflunomida junto con otros fármacos como fenitoína.
  • No se recomienda la vacunación con vacunas vivas atenuadas y cuando se considere la administración de vacunas vivas atenuadas tras la finalización del tratamiento con leflunomida, debe tenerse en cuenta que esta posee una semivida larga.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Excipientes (evitar en caso de anafilaxia a dichos componentes): almidón de maíz, povidona (E1201), crospovidona (E1202), sílice coloidal anhidra, estearato de magnesio (E470b) y lactosa monohidrato en el núcleo del comprimido, así como talco (E553b), hipromelosa (E464), dióxido de titanio (E171) y macrogol 8000 en el recubrimiento.

Conversación: conservar a temperatura ambiente.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 23/11/2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
  • Ayaz NA, Karadağ ŞG, Çakmak F, et al. Leflunomide treatment in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int. 2019 Sep;39(9):1615-1619.
  • Foeldvari I, Wierk A. Effectiveness of Leflunomide in Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis in Clinical Practice. J Rheumatol 2010;37:1763-7.
  • Silverman E, Mouy R, Spiegel L, et al. Leflunomide or Methotrexate for Juvenile Rheumatoid Arthritis. N Eng J Med 2005; 352:1655-66.
  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020 [consultado el 23/11/2020]. Disponible en: www.uptodate.com
  • Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.

Fecha de actualización: noviembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


No se recomienda la utilización de leflunomida en pacientes menores de 18 años, sin embargo existen estudios que avalan su utilización en pacientes mayores de 12 años con artritis idiopática juvenil (indicación off-label), sobre todo en las formas poliarticular y psoriásica, cuando el metotrexato está contraindicado, no se tolera o no es suficiente para el control de la enfermedad.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/leflunomida. Consultado el 28/11/2021.

Envíenos sus observaciones

  • Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
  • Legitimación: El consentimiento que otorga en este acto.
  • Destinatarios: Sus datos no son compartidos, cedidos a terceros ni utilizados para fines no solicitados.
  • Derechos: Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación enviando un email a la atención del Responsable. Sus email están igualmente amparados por nuestra política de privacidad.

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Infliximab

PDM
Fecha de actualización: 
26 octubre 2020
Descripción: 

Inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). Es un anticuerpo monoclonal quimérico murino-humano obtenido mediante tecnología de ADN recombinante. Infliximab se une con alta afinidad, tanto a la forma soluble como a la de transmembrana del TNFα, pero no a la linfotoxina α (TNFβ).

USO CLÍNICO: 
  • Enfermedad de Crohn en Pediatría: indicado en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, grave, en niños y adolescentes entre 6 y 17 años de edad, que no han respondido a la terapia convencional, incluidos un corticosteroide, un inmunomodulador y terapia nutricional primaria; o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones a dichas terapias (A). No está autorizado su uso en niños <6 años (E: off-label).
  • Colitis ulcerosa en Pediatría: indicado en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa grave, en niños y adolescentes entre 6 y 17 años, que han tenido una respuesta inadecuada a la terapia convencional incluyendo corticosteroides y 6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina (AZA), o que son intolerantes o tienen contraindicaciones médicas a dichas terapias (A). No está autorizado su uso en niños <6 años (E: off-label).
  • Artritis idiopática juvenil: en combinación con metotrexato cuando la respuesta a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad ha sido inadecuada (E: off-label).
  • Enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) (E: off-label).
  • Enfermedad de Kawasaki refractaria a inmunoglobulinas intravenosas (E: off-label).
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Enfermedad de Crohn (6 a 17 años):

  • Terapia de inducción: 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6.
  • Terapia de mantenimiento: 5 mg/kg cada 8 semanas.

Los datos disponibles no apoyan un tratamiento posterior con infliximab en niños y adolescentes que no hayan respondido dentro de las primeras 10 semanas de tratamiento.

Colitis ulcerosa (6 a 17 años):

  • Terapia de inducción: 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6.
  • Terapia de mantenimiento: 5 mg/kg cada 8 semanas.

Los datos disponibles no apoyan un tratamiento posterior con infliximab en pacientes pediátricos que no hayan respondido dentro de las primeras 8 semanas de tratamiento.

Artritis idiopática juvenil en combinación con metotrexato:

  • Terapia de inducción: 3 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6.
  • Terapia de mantenimiento: 3-6 mg/kg cada 8 semanas.

Pauta alternativa:

  • Terapia de inducción: 6 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 (La semana 0 se corresponde con la semana 14 del metotrexato).
  • Terapia de mantenimiento: 6 mg/kg cada 8 semanas.

EICH: 5-10 mg/kg/semana durante 4 semanas.

Enfermedad de Kawasaki: 5 mg/kg en dosis única.

Insuficiencia renal y hepática: no se ha estudiado en población pediátrica ni en adultos con estas patologías, por lo que no pueden hacerse recomendaciones posológicas.

Preparación:

  • Reconstituir el vial de infliximab de 100 mg con 10 ml de agua para inyectables.
  • Diluir el volumen correspondiente a la dosis prescrita en cloruro sódico al 0,9%, teniendo en cuenta que para la administración IV se requiere una concentración final de 0,4-4 mg/ml.
  • Se recomienda que la perfusión IV se comience lo antes posible y dentro de las 3 horas posteriores a la reconstitución y dilución.

Administración:

Perfusión IV durante 2-3 horas. Se administrará a través de un filtro estéril, apirógeno, de baja unión a proteínas (tamaño de poro ≤1,2 μm), sin administrar a través de esa misma vía IV otros fármacos.

Para disminuir el riesgo de aparición de reacciones agudas relacionadas con la perfusión puede utilizarse como premedicación un antihistamínico, hidrocortisona o paracetamol e incrementar paulatinamente la velocidad de perfusión. Se mantendrá en observación al paciente durante al menos 1-2 horas después de la perfusión debido a la posibilidad de aparición de estas reacciones agudas, y debe estar disponible un equipo de emergencia que incluya adrenalina, antihistamínicos, corticosteroides y ventilación artificial.

CONTRAINDICACIONES: 

Pacientes con hipersensibilidad al infliximab, a proteínas murinas o a alguno de los excipientes; pacientes con infecciones activas graves como tuberculosis, septicemia, abscesos e infecciones oportunistas; pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o grave (grado III/IV según la clasificación NYHA).

PRECAUCIONES: 

Infecciones:

En los ensayos clínicos, las infecciones se han comunicado en una mayor proporción en pacientes pediátricos comparados con pacientes adultos.

Se han notificado casos de tuberculosis, infecciones bacterianas (septicemia, neumonía), fúngicas invasivas, víricas e infecciones oportunistas (neumocistiasis, candidiasis, listeriosis, aspergilosis) en pacientes tratados con infliximab.

Reactivación de hepatitis B:

En pacientes portadores crónicos del virus de la hepatitis B que recibían infliximab se han notificado casos de reactivación.

Neoplasias y trastornos linfoproliferativos:

Se han notificado casos de enfermedades malignas, algunas mortales, en niños, adolescentes y adultos jóvenes tratados con antagonistas del TNF, incluyendo infliximab. Aproximadamente un 50% de los casos fueron linfomas, el resto fueron leucemias, melanomas y tumores de órganos sólidos e incluso enfermedades malignas raramente vistas en niños, como leiomiosarcoma y cáncer hepático y de células renales. Aunque la mayoría de los pacientes estaban en tratamiento con otros inmunosupresores, no se puede excluir el riesgo de desarrollar linfomas, leucemias y otras enfermedades malignas en niños y adolescentes tratados con antagonistas del TNF.

En pacientes adolescentes y adultos jóvenes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, en tratamiento con infliximab, se han notificado casos de linfoma de células T hepatoesplénico. Todos habían recibido un tratamiento con AZA o 6-MP concomitante o inmediatamente antes de infliximab. El riesgo potencial de la combinación de AZA o 6-MP con infliximab debe considerarse cuidadosamente.

Vacunas:

No hay datos disponibles sobre la respuesta a vacunas de virus vivos o sobre la transmisión secundaria de infecciones por estas vacunas en pacientes con terapia anti-TNF. No se recomienda la administración concomitante de infliximab con vacunas de virus vivos. Se recomienda que los pacientes pediátricos lleven al día, siempre que sea posible, todas las vacunas correspondientes al calendario de vacunación actual antes de iniciar el tratamiento.

Procesos autoinmunes:

Utilizar con precaución en pacientes con trastornos desmielinizantes, incluyendo esclerosis múltiple y síndrome de Guillain-Barré.

EFECTOS SECUNDARIOS: 

Pacientes con artritis reumatoide juvenil:

  • Reacciones a la perfusión: se ha descrito un aumento en el número de reacciones en los pacientes que reciben infliximab a 3 mg/kg en comparación con los pacientes que reciben 6 mg/kg.
  • Inmunogenicidad: los títulos de anticuerpos frente a infliximab son superiores si se administra infliximab a 3 mg/kg en comparación con 6 mg/kg.
  • Infecciones: no se ha descrito diferencia en la incidencia de infecciones a distintas dosis.

Pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn:

Reacciones adversas más frecuentes: Infecciones del tracto respiratorio superior, faringitis, abscesos, neutropenia, leucopenia, anemia, sangre en heces, enrojecimiento facial, fractura ósea y reacciones alérgicas respiratorias.

Pacientes pediátricos con colitis ulcerosa:

Reacciones adversas más frecuentes: infección del tracto respiratorio superior, faringitis, dolor abdominal, fiebre y cefalea. La reacción adversa más frecuente fue empeoramiento de la colitis ulcerosa, cuya incidencia fue mayor en pacientes con un régimen de administración de cada 12 semanas frente al régimen de administración cada 8 semanas.

Se han detectado anticuerpos frente a infliximab en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn y con colitis ulcerosa.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • No se recomienda la administración concomitante de infliximab con abatacept, anakinra o canakinumab ya que aumenta el riesgo de infecciones graves sin aumentar el beneficio clínico.
  • No se recomienda la administración concomitante con pimecrolimus y tacrolimus tópico porque pueden potenciar el efecto de infliximab.
  • No se recomienda la administración simultánea de vacunas vivas.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Excipientes (evitar en caso de anafilaxia a dichos componentes): sacarosa, polisorbato 80, fosfato sódico monobásico y fosfato sódico dibásico.

Conservación: conservar en nevera (entre 2 y 8 °C). Cuando la reconstitución y dilución se realizan en condiciones asépticas, la solución para perfusión puede utilizarse dentro de las 24 horas siguientes si se conserva entre 2 y 8 °C.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 26/10/2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
  • American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
  • Carpenter P, MacMillan M. Management of acute graft versus host disease in children. Pediatr Clin N Am. 2010;273-295.
  • Infliximab (Remicade®). Drugs@FDA, FDA approved drug products. Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos. Disponible en: www.fda.gov
  • McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki Disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(17):e927-e999.
  • Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex Drugdex® System. 1974-2012. Disponible en: www.thomsonhc.com/home/dispatch
  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2012. Disponible en: www.uptodate.com
  • Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.
  • Yang J, Cheuk DK, Ha SY, et al. Infliximab for steroid refractory or dependent gastrointestinal acute graft-versus-host disease in children after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Pediatr Transplant. 2012;16(7):771-778.

Fecha de actualización: octubre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


     •Enfermedad de Crohn en pediatría: indicado en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, grave, en niños y adolescentes entre 6 y 17 años de edad, que no han respondido a la terapia convencional incluidos un corticosteroide, un inmunomodulador y terapia nutricional primaria; o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones a dichas terapias (A). No autorizado uso en niños por debajo de 6 años (E: off-label).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/infliximab. Consultado el 28/11/2021.

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Etanercept

PDM
Fecha de actualización: 
1 noviembre 2020
Descripción: 

El etanercept es una proteína humana, obtenida por tecnología del ADN recombinante, que bloquea la acción del factor de necrosis tumoral (TNF) al inhibir de forma competitiva la unión a sus receptores de superficie celular.

USO CLÍNICO: 
  • Artritis idiopática juvenil poliarticular activa: niños ≥2 años y adolescentes, que han presentado una respuesta inadecuada o una intolerancia probada al metotrexato (A).
  • Artritis idiopática juvenil poliarticular activa (moderada a grave) en pacientes menores de 2 años (E: off-label).
  • Artritis idiopática juvenil, forma artritis entesitis: niños ≥ 12 años (A).
  • Artritis idiopática juvenil, forma psoriásica: niños ≥12 años (A).
  • Psoriasis pediátrica en placas crónica grave: niños ≥6 años y adolescentes, que no estén controlados adecuadamente o sean intolerantes a otras terapias sistémicas o fototerapias (A).
  • Tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped (E: off-label).
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Posología

Artritis idiopática juvenil poliarticular (a partir de 2 años de edad):

La dosis recomendada es de 0,4 mg/kg (hasta un máximo de 25 mg por dosis) dos veces a la semana, con un intervalo entre dosis de 3-4 días o 0,8 mg/kg dosis única semanal (dosis máxima 50 mg). Se debe considerar la interrupción del tratamiento en pacientes en los que no se observe respuesta después de 4 meses.

No se han llevado a cabo ensayos clínicos formales en niños de 2 a 3 años. Sin embargo, los escasos datos de seguridad disponibles de un registro de pacientes sugieren que el perfil de seguridad en niños de 2 a 3 años es similar al observado en adultos y en niños a partir de 4 años, cuando se les trata con 0,8 mg/kg a la semana por vía subcutánea.

Artritis idiopática juvenil forma artritis entesitis: la dosis recomendada es de 0,8 mg/kg una vez a la semana. Artritis Idiopática Juvenil forma Psoriásica: la dosis recomendada es de 0,8 mg/kg una vez a la semana o 0,4 mg/kg dos veces a la semana.

Psoriasis pediátrica en placas (a partir de 6 años de edad):

La dosis recomendada es de 0,8 mg/kg (hasta un máximo de 50 mg por dosis) una vez a la semana durante un periodo máximo de 24 semanas. El tratamiento debe ser discontinuado en pacientes en los que no se observe respuesta después de 12 semanas.

Si está indicada una repetición del tratamiento con etanercept, deben seguirse las pautas sobre la duración de este anteriormente indicadas. La dosis debe ser 0,8 mg/kg (hasta un máximo de 50 mg por dosis) una vez a la semana.

Tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped:

La dosis recomendada es 0,4 mg/kg (máximo: 25 mg) vía subcutánea, 2 veces por semana, si bien las referencias en la bibliografía son muy limitadas.

Insuficiencia renal o hepática:

No se requiere ajuste de la dosis.

Administración:

Inyección subcutánea.

CONTRAINDICACIONES: 
  • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
  • Sepsis o riesgo de sepsis.
  • Infecciones activas, incluyendo infecciones crónicas o localizadas.
  • La solución inyectable para uso pediátrico no debe administrarse a niños prematuros o en nacidos, dado que el disolvente contiene alcohol bencílico.
PRECAUCIONES: 

Infecciones:

Los pacientes en tratamiento con fármacos anti-TNF son más susceptibles de padecer infecciones graves, incluyendo tuberculosis, sepsis bacterianas, infecciones fúngicas invasivas e infecciones oportunistas. El etanercept se suspenderá si el paciente desarrolla una infección grave durante el tratamiento.

Se han notificado casos de tuberculosis, tanto reactivaciones como nuevas infecciones, con la utilización de etanercept. En pacientes con infección latente deberá iniciarse profilaxis antituberculosa antes de comenzar el tratamiento. En esta situación, considerar cuidadosamente el balance riesgo/ beneficio de la terapia con etanercept.

Reactivación de hepatitis B:

En pacientes portadores crónicos del virus de la hepatitis B que recibían etanercept se han notificado casos de reactivación.

Empeoramiento de la hepatitis C:

Se han notificado casos de empeoramiento de la hepatitis C en pacientes en tratamiento con etanercept.

Vacunas:

No se recomienda la administración concomitante de etanercept con vacunas de virus vivos. Se recomienda que los pacientes pediátricos lleven al día, siempre que sea posible, todas las vacunas correspondientes al calendario de vacunación actual antes de iniciar el tratamiento.

La efectividad de vacunas inactivadas puede verse reducida en estos pacientes.

Neoplasias y trastornos linfoproliferativos:

Se han notificado casos de enfermedades malignas, algunas mortales, en niños, adolescentes y adultos jóvenes tratados con antagonistas del TNF, incluyendo etanercept. Aproximadamente un 50% de los casos fueron linfomas, el resto fueron leucemias, melanomas y tumores de órganos sólidos e incluso enfermedades malignas raramente vistas en niños como leiomiosarcoma y cáncer hepático y de células renales. No se puede excluir el riesgo de desarrollar linfomas, leucemias y otras enfermedades malignas en niños y adolescentes tratados con antagonistas del TNF.

Reacciones alérgicas:

Enbrel® solución inyectable de 25 mg/ml para uso pediátrico contiene alcohol bencílico como conservante. Este excipiente puede causar reacciones tóxicas y anafilácticas en niños menores de 3 años. Dosis altas de alcohol bencílico se relacionan también con toxicidad potencialmente mortal (“síndrome de jadeo”). No está presente en la presentación de 10 mg/ml, por lo que estas reacciones no son esperables asociadas al agente conservador.

Se han observado con frecuencia reacciones alérgicas asociadas a la administración de etanercept, (angioedema y urticaria). Si se produce cualquier reacción alérgica o anafiláctica grave, debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento y comenzar una terapia apropiada.

El capuchón de la aguja de la jeringa precargada y de diluyente contiene látex y puede causar reacciones de hipersensibilidad cuando es manejado por o administrado a personas con sensibilidad conocida o posibles antecedentes de sensibilidad al látex.

Hipoglucemia en pacientes tratados para la diabetes:

En pacientes que reciben medicación para la diabetes, se ha observado hipoglucemia tras el inicio del tratamiento con etanercept, necesitándose una reducción de la medicación antidiabética en algunos de estos pacientes.

Reacciones hematológicas:

Utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de discrasias sanguíneas.

Trastornos neurológicos:

Utilizar con precaución en pacientes con trastornos desmielinizantes, incluyendo esclerosis múltiple y síndrome de Guillain-Barré.

Inmunosupresión:

La seguridad y eficacia de etanercept no han sido evaluadas en pacientes con inmunosupresión. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en pacientes con artritis idiopática juvenil (AIJ) Se han notificado casos de EII en pacientes con AIJ que estaban en tratamiento con etanercept.

Formación de autoanticuerpos:

El tratamiento con etanercept puede producir la formación de anticuerpos autoinmunes.

EFECTOS SECUNDARIOS: 

Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia son reacciones en la zona de inyección dolor, hinchazón, picor, enrojecimiento y sangrado en el lugar de punción), infecciones (infecciones del tracto respiratorio alto, bronquitis, infecciones vesicales e infecciones cutáneas), reacciones alérgicas, desarrollo de autoanticuerpos, prurito y fiebre.

Población pediátrica:

Pacientes con artritis idiopática juvenil:

En general, las reacciones adversas en pacientes pediátricos fueron similares en frecuencia y tipo a las observadas en pacientes adultos, siendo la mayoría de carácter leve. Cefaleas, náuseas, dolor abdominal y vómitos fueron más frecuentes en la población pediátrica.

Entre las reacciones adversas graves notificadas se incluyen varicela con signos y síntomas de meningitis aséptica, que se resolvió sin secuelas, apendicitis, gastroenteritis, depresión/trastornos de personalidad, úlcera cutánea, esofagitis/gastritis, shock séptico por estreptococos del grupo A, diabetes mellitus tipo I, e infección en tejidos blandos y en heridas posoperatorias.

Asimismo, se han notificado 4 casos de síndrome de activación macrofágica en ensayos clínicos en AIJ.

Durante el periodo poscomercialización, se han notificado casos de EII en pacientes con AIJ en tratamiento con etanercept entre los que se incluyen un número muy pequeño de casos que experimentaron una recuperación positiva tras interrumpir el tratamiento.

Reacciones adversas en pacientes pediátricos con psoriasis en placas:

Los acontecimientos adversos notificados fueron similares a los observados en ensayos anteriores en adultos con psoriasis en placas.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • Anakinra, canakinumab: se desaconseja su uso concomitante por un riesgo incrementado de infecciones graves y neutropenia.
  • Abatacept: se desaconseja su uso concomitante por un riesgo incrementado de infecciones graves. En caso de realizarse cambio de tratamiento de etanercept a abatacept, monitorizar estrechamente la aparición de signos de infección.
  • Ciclofosfamida: se ha observado un aumento de la incidencia de malignidades no cutáneas en pacientes que recibieron tratamiento conjunto, por lo que se desaconseja su asociación.
  • Sulfasalacina: se ha observado una disminución estadísticamente significativa en el recuento medio de glóbulos blancos en pacientes que recibieron tratamiento conjunto en comparación con los grupos tratados con etanercept o sulfasalazina solos.
  • Pimecrolimus, tacrolimus: se desaconseja su uso concomitante puesto que pueden acentuarse los efectos adversos/la toxicidad de los inmunosupresores.
  • Vacunas vivas: no se aconseja su administración a pacientes en tratamiento con etanercept.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Incompatibilidades: en ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros.

Conservación: conservar en nevera (2-8 °C). No congelar. Proteger de la luz.

Puede ser conservado fuera de la nevera a una temperatura máxima de 25 °C, y durante un único periodo de hasta 4 semanas; tras el cual, el medicamento no puede ser refrigerado de nuevo. Se deberá desechar si no ha sido usado en las 4 semanas siguientes a su retirada de la nevera.

Periodo de validez una vez reconstituido: desde un punto de vista microbiológico, el medicamento reconstituido puede conservarse durante un máximo de 14 días entre 2-8 °C.

Preparación: reconstituir con 1 ml de agua bacteriostática para inyección antes de su utilización, agregando el disolvente de forma lenta para evitar la formación de espuma. La solución debe ser de clara e incolora a amarillo pálido, sin grumos, escamas o partículas. Puede permanecer en el vial, y esto es normal, algo de espuma blanca. No debe utilizarse si no se disuelve todo el polvo del vial en 10 minutos. Si este es el caso, empezar de nuevo con otro vial.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse en línea en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum, en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado en noviembre de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima
  • American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
  • Andolina M, Rabusin M, Maximova N, et al. Etanercept in graft-versus-host disease (Carta). Bone Marrow Transplant. 2000;26:929.
  • British Medical Association, Royal Pharmaceutical Sociedy of Great Britain, Royal College of Paediatrics and Child Health and Neonatal and Paediatric Pharmacists Group. BNF for children 2010-11. Basingstoke (UK): BMJ Group, Pharmaceutical Press and RCPCH; 2011.
  • Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, et al. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. Long-term efficacy and safety of etanercept in children with polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis: interim results from an ongoing multicenter, open-label, extended-treatment trial. Arthritis Rheum. 2003 Jan;48(1):218-26.
  • Lovell DJ, Reiff A, Ilowite NT, et al. Safety and Efficacy of up to Eight Years of Continuous Etanercept Therapy in Patients With Juvenile Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum. 2008;58(5):1496-504.
  • Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex Drugdex® System. 1974-2012. Disponible en:  www.thomsonhc.com/home/dispatch.
  • Paller AS, Siegfried EC, Langley RG, et al. Etanercept Pediatric Psoriasis Study Group. Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N Engl J Med. 2008 Jan 17;358(3):241-51.
  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2021. Disponible en: www.uptodate.com

Fecha de actualización: noviembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


     •Artritis Idiopática Juvenil Poliarticular activa: Niños ≥ 2 años y Adolescentes, que han presentado una respuesta inadecuada o una intolerancia probada al metotrexato (A).
     •Artritis Idiopática Juvenil Poliarticular activa (moderada a grave) en pacientes menores de 2 años (E: off – label).
     •Artritis Idiopática Juvenil forma Artritis Entesitis: niños ≥ 12 años (A).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/etanercept. Consultado el 28/11/2021.

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