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Federación Española de Pediatría

Reumatología

Tocilizumab

PDM
Fecha de actualización: 
10 febrero 2021
Descripción: 

Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante humanizado antirreceptor de interleucina-6 (IL-6) humana, producido en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante. Tocilizumab se une específicamente a los receptores de IL-6 tanto solubles como unidos a membranas (IL-6Rs e IL-6Rm) e inhibe la señalización mediada por los mismos. La IL-6 es una citocina producida por diversos tipos celulares, como células T y B, monocitos y fibroblastos, que participa en numerosos procesos fisiológicos relacionados con la activación del sistema inmunológico y está implicada en la patogenia de enfermedades inflamatorias, osteoporosis y neoplasias.

USO CLÍNICO: 
  • Artritis idiopática juvenil sistémica (AIJS) activa en pacientes ≥2 años que no han respondido adecuadamente a terapias anteriores con AINE y corticoides sistémicos. Tocilizumab puede ser administrado como monoterapia (en caso de intolerancia a metotrexato o cuando el tratamiento con metotrexato no es adecuado) o en combinación con metotrexato (A).
  • Artritis idiopática juvenil poliarticular factor reumatoide positivo o negativo y oligoartritis extendida en pacientes ≥2 años, que no han respondido adecuadamente al tratamiento previo con MTX (A).
  • Síndrome de liberación de citoquinas grave o potencialmente mortal inducido por células T con receptores de antígenos quiméricos (CAR-T) en adultos y pacientes pediátricos ≥2 años (A).
  • Infecciones por SARS-CoV-2: no autorizado (E: off-label). Ensayos clínicos con esta molécula pueden ser consultados en: https://reec.aemps.es/reec/public/web.html
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Artritis idiopática juvenil sistémica: la dosis recomendada es de 8 mg/kg, 1 vez cada 2 semanas en pacientes con un peso ≥30 kg, o 12 mg/kg, 1 vez cada 2 semanas en pacientes cuyo peso sea <30 kg (máximo: 800 mg/dosis).

Artritis idiopática juvenil poliarticular: la dosis recomendada es de 8 mg/kg, 1 vez cada 4 semanas en pacientes con un peso ≥30 kg, o 12 mg/kg, 1 vez cada 4 semanas en pacientes cuyo peso sea <30 kg.

En pacientes con AIJS se recomienda no iniciar tratamiento con valores de laboratorio de neutrófilos <2000/mm3, plaquetas <100 x 103 o ALT o AST >1,5 LSN, e interrumpir la dosis de tocilizumab por ciertos valores de laboratorio anómalos:

  • Elevación de enzimas hepáticas:
    • 1 to 3 x LNS: modificar la dosis de la medicación concomitante de metotrexato. Si persisten los aumentos, se debe interrumpir tocilizumab hasta que los valores de ALT/AST se normalicen.
    • 3 x LSN a 5x LSN: modificar la dosis de la medicación concomitante de metotrexato. Debe interrumpirse el tratamiento con tocilizumab hasta que los valores sean <3 x LSN y seguir las recomendaciones indicadas arriba, para valores >1 a 3 x LSN.
    • 5 x LSN: interrumpir el tratamiento con tocilizumab. La decisión de suspender tocilizumab por unos valores de laboratorio anómalos debe estar basada en la evaluación individual del médico para cada paciente.
  • Neutropenia (células x 109/l):
    • RAN >1: Mantener la dosis.
    • RAN 0,5 a 1: interrumpir el tratamiento con tocilizumab. Cuando el RAN aumente >1 x 109/l, reestablecer el tratamiento con tocilizumab.
    • RAN <0,5: interrumpir el tratamiento con tocilizumab.
  • Bajo recuento de plaquetas:
    • 50 a 100 (células x 103/μl): interrumpir el tratamiento con tocilizumab. Cuando el recuento de plaquetas >100 x 103/μl, reestablecer el tratamiento con tocilizumab.
    • <50 (células x 103/μl): interrumpir el tratamiento con tocilizumab. La decisión de suspender tocilizumab por unos valores de laboratorio anómalos debe estar basada en la evaluación individual del médico para cada paciente.

Los datos disponibles indican que la mejoría clínica se observa a las 6 semanas de iniciar el tratamiento con tocilizumab. Se debe valorar cuidadosamente continuar el tratamiento en pacientes que no hayan mostrado signos de mejora durante ese periodo de tiempo.

  • Síndrome de liberación de citoquinas grave:
    • <30 kg: 12 mg/kg/dosis IV. Repetir dosis cada 8 horas, hasta 3 dosis adicionales, si no presenta mejoría clínica.
    • ≥30 kg: 8 mg/kg/dosis IV. Repetir dosis cada 8 horas, hasta 3 dosis adicionales, si no presenta mejoría clínica, con un máximo por dosis única de 800 mg/dosis.

Administrar solo o con corticoides.

Preparación

Para su correcta administración, retirar del vial la cantidad necesaria de tocilizumab según la dosis del paciente y diluirla en un volumen final de cloruro sódico (0,9%) igual a 100 ml para pacientes >30 kg y a 50 ml para pacientes <30 kg. Para mezclar la solución, invierta suavemente la bolsa de perfusión, para evitar la formación de espuma.

Administración

La solución debe ser administrada en 1 hora por vía intravenosa.

CONTRAINDICACIONES: 

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, e infecciones graves y activas.

PRECAUCIONES: 
  • Infecciones. Se han notificado infecciones graves y en algunos casos mortales en pacientes con tocilizumab. Se recomienda realizar a los pacientes un cribado de infección latente de tuberculosis antes de comenzar el tratamiento con tocilizumab. No debe iniciarse el tratamiento con tocilizumab en pacientes con infecciones activas.
  • Reacciones de hipersensibilidad. Se han notificado reacciones de hipersensibilidades graves y potencialmente mortales.
  • Enfermedad hepática activa e insuficiencia hepática. El tratamiento con tocilizumab, especialmente cuando se administra simultáneamente con MTX, puede estar asociado a elevaciones de las transaminasas hepáticas, por tanto, debe tenerse precaución al valorar el tratamiento de pacientes con enfermedad hepática activa o insuficiencia hepática.
  • Efectos hematológicos. Se han producido descensos de los recuentos de neutrófilos y plaquetas después del tratamiento con tocilizumab 8 mg/kg en combinación con metotrexato. El riesgo de neutropenia puede aumentar en pacientes que han sido previamente tratados con antagonistas del TNF.
  • Parámetros lipídicos. En los pacientes tratados con tocilizumab se han observado aumentos de parámetros lipídicos, incluido colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de alta densidad (HDL) y triglicéridos. Debe realizarse un seguimiento de los parámetros lipídicos y los pacientes serán tratados de acuerdo con las directrices clínicas locales para el manejo de la hiperlipidemia.
  • Trastornos neurológicos. Los médicos deben estar atentos a síntomas potencialmente indicativos de trastornos desmielinizantes centrales de nueva aparición. Actualmente, se desconocen las posibilidades de que se produzca una desmielinización central con tocilizumab.
  • Tumores malignos. El riesgo de tumores malignos se incrementa en pacientes con artritis reumatoide. Los fármacos inmunomoduladores pueden aumentar el riesgo de tumores malignos.
  • Vacunación. No deben administrarse vacunas vivas o vivas atenuadas simultáneamente con tocilizumab. El intervalo entre la iniciación del tratamiento con tocilizumab y la administración de vacunas vivas debe estar de acuerdo con las guías actuales de vacunación de agentes inmunosupresores.
  • Combinación con agentes antagonistas del TNF. No se recomienda el uso de tocilizumab con otros agentes biológicos.
  • Sodio. Este medicamento contiene 1,17 mmol (o 26,55 mg) de sodio en una dosis máxima de 1200 mg, lo que deberá tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio. Dosis por debajo de 1025 mg de este producto contienen menos de 1 mmol de sodio (23 mg), por lo que se considera esencialmente exento de sodio.
  • Pacientes con AIJS. El síndrome de activación de macrófagos (SAM) es un trastorno grave y potencialmente mortal que puede desarrollarse en pacientes con AIJS. En los ensayos clínicos con tocilizumab no se han estudiado pacientes durante un episodio de activación de SAM.
EFECTOS SECUNDARIOS: 
  • En los pacientes con ARIJS las reacciones adversas fueron similares a las observadas en pacientes adultos con artritis reumatoide.
  • Reacción local en el lugar de administración (15-44%).
  • Como reacciones más frecuentes destacan: infección de vías respiratorias superiores, varicela y otitis media, trastornos digestivos, reacciones transfusionales de tipo urticaria o rash, cefaleas, formación de anticuerpos antitocilizumab, neutropenia, plaquetopenia, elevación de transaminasas, elevación de parámetros lipídicos, infecciones graves, complicaciones de la diverticulitis, reacciones graves de hipersensibilidad, neutropenia, trombocitopenia y riesgo potencial de sangrado, incremento de enzimas hepáticas y riesgo potencial de hepatotoxicidad (poco frecuente), riesgo potencial de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, tumores, trastornos desmielinizantes.
  • Se han notificado reactivaciones de tuberculosis en pacientes pediátricos en tratamiento con terapias biologías (infliximab y etanercept).
  • Reactivación de VHB. Se debe realizar cribado de VHB (HBsAg y anticuerpos anti-HBc) antes de iniciar el tratamiento con tocilizumab, recomendando seguir las recomendaciones de tratamiento de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, por sus siglas en inglés).
  • Hipofibrinogenemia.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • No se han documentado interacciones clínicamente relevantes en la administración concomitante de tocilizumab y metotrexato o tocilizumab y AINE o corticoides.
  • Puede ser necesario un aumento de la dosis de ciertos fármacos, tales como estatinas, antagonistas del calcio, teofilina, fenitoína, ciclosporina o benzodiazepinas, cuando se administran de forma concomitante con tocilizumab.
  • Pueden aumentar la toxicidad de leflunomida o natalizumbab, e incrementar el efecto inmunosupresivo de roflumilast, tacrolimus, etc.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Excipientes: sacarosa, polisorbato 80, fosfato disódico dodecahidrato, fosfato dihidrógeno sódico dihidrato, agua para preparaciones inyectables.

Periodo de validez

Viales: conservar en nevera (2-8 °C) y en el embalaje exterior, para protegerlo de la luz. No congelar.

Producto diluido: estable a temperatura ambiente durante 24 horas en solución de cloruro sódico (0,9%).

Desde un punto de vista microbiológico, los tiempos de conservación en uso no deberían superar las 24 horas en nevera, a menos que la dilución haya tenido lugar en condiciones asépticas controladas y validadas.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 

Fecha de actualización: enero de 2021.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


     •Artritis Idiopática Juvenil Sistémica (AIJS) activa en pacientes desde 2 años de edad a mayores, que no han respondido adecuadamente a terapias anteriores con AINEs y corticoides sistémicos. Tocilizumab puede ser administrado como monoterapia (en caso de intolerancia a metotrexato o cuando el tratamiento con metotrexato no es adecuado) o en combinación con metotrexato (A).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/tocilizumab. Consultado el 19/04/2024.

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Talidomida

PDM
Fecha de actualización: 
29 diciembre 2020
Descripción: 

Hipnótico no barbitúrico (indicación suspendida por teratogenia) que se utiliza en el tratamiento de algunas enfermedades autoinmunes. Presenta efectos inmunosupresores (inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos y de la producción de TNF-alfa, disminución de la fagocitosis) y angiogénicos.

USO CLÍNICO: 

Niños y adolescentes (E: extranjero y off-label) en caso de refractariedad de otros tratamientos en:

  • Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico.
  • Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
  • Enfermedad del injerto contra el huésped.
  • Estomatitis aftosa en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
  • Eritema cutáneo nodoso leproso (profilaxis).
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico:

Niños >3 años: iniciar con 2 mg/kg/día; si precisa, aumentar en intervalos de 2 semanas hasta 3-5 mg/kg/día. La dosis puede oscilar entre 100 y 400 mg/día.

Enfermedad de Crohn/colitis ulcerosa:

Niños ≥2 años: 1,5-2,5 mg/kg/día en 1 dosis (máximo: 300 mg/día).

Enfermedad del injerto contra el huésped:

Niños ≥2 años: iniciar con 3-6 mg/kg/día en 2 o 4 dosis; ajustar cada 2 semanas en función de la respuesta terapéutica hasta un máximo de 12 mg/kg/día, divididos en 3-4 dosis.

Estomatitis aftosa en pacientes con VIH:

Adolescentes ≥13 años: 200 mg, 1 vez al día durante 4 semanas, o menos si se resuelve la clínica. Puede incrementarse a 200 mg, 2 veces al día, si no hay mejoría a las 4 semanas.

Eritema nodoso leproso:

Adolescentes ≥12 años: dosis inicial de 100-300 mg en 1 dosis (400 mg/día en casos graves); en pacientes <50 kg iniciar con las dosis más bajas del intervalo terapéutico.

Mantenimiento: continuar con la dosis inicial hasta mejoría clínica; posteriormente, disminuir 50 mg cada 2-4 semanas. En casos graves se suele iniciar junto a corticoides; no disminuir la dosis de estos hasta que la neuritis haya mejorado.

Insuficiencia renal y diálisis: no precisa ajuste de dosis.

Insuficiencia hepática: la farmacocinética de talidomida no ha sido estudiada en pacientes con disfunción hepática, pero no parece sufrir un metabolismo hepático de forma significativa.

Administración:

Una vez al día (preferentemente por la noche), al menos 1 hora después de la cena. Dosis >400 mg/día pueden fraccionarse en 2-3 tomas. Evitar manipular las cápsulas; si se produce exposición al fármaco por rotura de las cápsulas o a fluidos biológicos de pacientes que reciban talidomida, el área expuesta debe ser lavada inmediatamente.

Se recomienda administrar con agua y separado de los alimentos al menos 1 hora.

CONTRAINDICACIONES: 
  • Hipersensibilidad a la talidomida o a alguno de los excipientes de la formulación.
  • Las cápsulas contienen lactosa, por lo que los pacientes que presenten problemas hereditarios de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento.
  • Contraindicación relativa en presencia de neutropenia o neuropatía periférica.
PRECAUCIONES: 
  • Se han descrito casos de síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis tóxica epidérmica; en caso de aparición de exantema, suspender tratamiento y evaluar la erupción. Suspender definitivamente si es exfoliativa, purpúrica o bullosa, o si se sospecha alguna de estas entidades.
  • Puede ocasionar bradicardia, por lo que se recomienda usar con precaución en casos de enfermedad cardiovascular.
  • Puede producir convulsiones, por lo que debe utilizarse con precaución en pacientes epilépticos, en tratamiento concomitante que altere el umbral convulsivo o en condiciones que predisponen a convulsiones.
  • Se ha registrado un aumento de riesgo de la trombosis venosa profunda (TVP) y de embolia pulmonar en pacientes tratados con talidomida.
  • Vigilar en pacientes con riesgo de síndrome de lisis tumoral.
EFECTOS SECUNDARIOS: 
  • Altamente teratogénica (focomelia), incluso con una sola dosis.
  • Neuropatía periférica (≥10%), potencialmente grave e irreversible. En niños se ha correlacionado con la dosis acumulada (>20 g) y la duración del tratamiento (>10 meses). Suspender inmediatamente si aparece esta complicación.
  • Sistema nervioso central: somnolencia, convulsiones, fatigabilidad, cefalea.
  • Cardiovasculares: bradicardia, edema periférico y facial, hipotensión ortostática, tromboembolismo (adultos).
  • Hematológicos: neutropenia; suspender si <750 neutrófilos/mm3.
  • Dermatológicos: síndrome de DRESS; prurito.
  • Otros: estreñimiento, sequedad de boca y mucosas, eritema en la cara.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • Fármacos antiinterleuquina 1 (anakinra, certolizumab): talidomida puede incrementar los efectos adversos de estos fármacos (sobre todo infecciones). Evitar la asociación.
  • La administración concomitante con docetaxel puede incrementar el riesgo de tromboembolismo venoso.
  • Su uso concurrente con darbepoetina beta en pacientes con síndromes mielodisplásicos aumenta el riesgo trombogénico.
  • Abatacept: puede aumentar el riesgo de infección. Evitar la asociación.
  • Monitorizar al paciente en administración concomitante de betabloqueantes o inhibidores de la colinesterasa por aumento del riesgo de bradicardia.
  • Depresores del sistema nervioso central (ansiolíticos, hipnóticos, antipsicóticos, antihistamínicos, opiáceos, barbitúricos): pueden aumentar el efecto depresor/sedante. Monitorizar al paciente.
  • Dexametasona (sistémica): puede incrementar los efectos adversos dermatológicos y el riesgo de trombosis. Considerar modificación de tratamiento.
  • Inmunosupresores (leflunomida, pimecrolimus, tacrolimus): en general, incrementan el riesgo de toxicidad de talidomida. En leflunamida, mayor toxicidad hematológica (pancitopenia); considerar modificación de tratamiento. Evitar tacrolimus tópico.
  • Pamidronato: talidomida puede aumentar la nefrotoxicidad del pamidronato; monitorizar tratamiento.
  • Vacunas de virus vivos: evitar hasta al menos 3 meses después de suspender el tratamiento.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Conservación: a temperatura ambiente (20-25 °C) y protegido de la luz.

Presentaciones comerciales: este medicamento no se encuentra comercializado en nuestro país y está disponible como medicación extranjera siguiendo las vías habituales en cada centro para ello.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
  • Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res. 2011;63:465-482.
  • Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, et al. Textbook of pediatric rheumatology. 6.ª edición. Filadelfia: Saunders Elsevier; 2011.
  • Celgene. Comunicación dirigida a profesionales sanitarios. Junio 2016. Disponible en: https://sinaem.agemed.es/CartasFarmacovigilanciaDoc/2016/DHPC-celgene-2016-06-20.pdf
  • Thalidomide. Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos. Disponible en: www.fda.gov/
  • Thalidomide SmPC. Agencia Europea del Medicamento. Disponible en: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/thalidomide-celgene-epar-product-information_en.pdf
  • Thalidomide. Pediatrics Lexi-Drugs Online [base de datos de internet]. Hudson (OH): Lexi-Comp [consultado el 12/12/2020]. Disponible en: https://online.lexi.com/lco/action/home
  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2012 [consultado el 29/12/2020]. Disponible en: www.uptodate.com
  • Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.

Fecha de actualización: diciembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


Niños y adolescentes (E: extranjero y off-label) en caso de refractariedad de otros tratamientos en:
     •Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico
     •Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
     •Enfermedad del injerto contra el huésped.
     •Estomatitis aftosa en pacientes VIH.
     •Algunas neoplasias.
     •Eritema cutáneo nodoso leproso (profilaxis).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/talidomida. Consultado el 19/04/2024.

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  • Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
  • Legitimación: El consentimiento que otorga en este acto.
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Tacrolimus

PDM
Fecha de actualización: 
1 enero 2021
Descripción: 

Fármaco inmunosupresor del grupo de los inhibidores de la calcineurina. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la activación de los linfocitos-T al unirse a la proteína intracelular FKBP12, formando un complejo que inhibe de forma competitiva la calcineurina. Inhibe la formación de linfocitos citotóxicos, que son los principales responsables del rechazo del implante. Inhibe la activación de las células T y la proliferación de los linfocitos B dependiente de las células T auxiliares, así como la formación de linfocinas, al impedir la transcripción de un grupo concreto de genes de linfocinas (como las interleucinas 2, 3 e interferón-γ y la expresión del receptor de la interleucina-2).

USO CLÍNICO: 

Formas orales/intravenosas:

  • Profilaxis del rechazo del trasplante en receptores de aloinjertos renales, hepáticos o de corazón (A)*.
  • Tratamiento del rechazo de aloinjertos resistente a los tratamientos con otros medicamentos inmunosupresores (A)*.
  • Prevención de la enfermedad injerto contra huésped (E: off-label).
  • Síndrome nefrótico resistente al tratamiento con esteroides (E: off-label).
  • Nefropatía lúpica como alternativa terapéutica a otros tratamientos convencionales (E: off-label).
  • Colitis ulcerosa refractaria a otros tratamientos (E: off-label).
  • Miastenia gravis (E: off-label).

*Los preparados comerciales que contienen tacrolimus de liberación prolongada no se encuentran autorizados en <18 años.

Formas tópicas:

Tratamientos de brotes y de mantenimiento de la dermatitis atópica moderada a grave vía tópica en pacientes >2 años que no respondieron al tratamiento con corticoides tópicos (A).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Nota: los niños más pequeños generalmente requieren dosis de mantenimiento entre 1,5 y 2 veces mayores basándose en mg/kg que los niños más mayores y los adolescentes para alcanzar niveles similares en sangre.

Profilaxis del rechazo en trasplante hepático en pacientes pediátricos:

  • Dosis inicial: 0,30 mg/kg/día vía oral, dividida en 2 tomas separadas 12 horas; si no es posible utilizar la vía oral, administrar dosis inicial de 0,05 mg/kg/día en infusión intravenosa continua durante 24 horas.
  • En el periodo postrasplante, la dosis suele reducirse y en algunos casos es posible retirar el tratamiento inmunosupresor concomitante, conduciendo a una monoterapia basada en tacrolimus. La mejoría en el estado del paciente después del trasplante puede afectar la farmacocinética de tacrolimus y hacer necesarios posteriores ajustes de dosis.

Profilaxis del rechazo en trasplante renal en pacientes pediátricos

  • Dosis inicial: 0,30 mg/kg/día vía oral dividida en 2 tomas separadas 12 horas; si no es posible la vía oral, administrar dosis inicial de 0,075-0,100 mg/kg/día como infusión intravenosa continua durante 24 horas.
  • En el periodo postrasplante, la dosis suele reducirse y en algunos casos es posible retirar el tratamiento inmunosupresor concomitante, conduciendo a una terapia doble basada en tacrolimus. La mejoría en el estado del paciente después del trasplante puede afectar la farmacocinética de tacrolimus y hacer necesarios posteriores ajustes de dosis.

Profilaxis del rechazo en trasplante cardiaco en pacientes pediátricos (A):

  • Pacientes sin inducción con anticuerpos: dosis inicial 0,03-0,05 mg/kg/día en infusión intravenosa continua durante 24 horas, para conseguir concentraciones de tacrolimus en sangre total de 15-25 ng/ml. Pasar a vía oral tan pronto como sea clínicamente posible, con una primera dosis de 0,30 mg/kg/día, comenzando 8-12 horas tras suspender administración intravenosa.
  • Tras la inducción con anticuerpos: dosis de inicio 0,10-0,30 mg/kg/día vía oral, dividida en 2 tomas separadas 12 horas.
  • En el periodo postrasplante, la dosis suele reducirse. La mejoría en el estado del paciente después del trasplante puede afectar la farmacocinética de tacrolimus y hacer necesarios posteriores ajustes de dosis.

Tratamiento del rechazo en pacientes pediátricos:

En trasplante renal y hepático se han utilizado dosis elevadas de tacrolimus, tratamiento concomitante con corticosteroides y la introducción de ciclos cortos de anticuerpos mono- y policlonales para tratar los episodios de rechazo.

En trasplante cardiaco, en los pacientes pediátricos que se convierten a tacrolimus, se debe administrar dosis inicial 0,20-0,30 mg/kg/día vía oral dividida en 2 tomas separadas 12 horas.

Tratamiento de la enfermedad injerto frente a huésped:

Dosis inicial: 0,03 mg/kg/día vía infusión intravenosa continua que se inicia 24 horas antes de la infusión de progenitores hematopoyéticos. Continuar hasta que se pueda tolerar vía oral, multiplicando la dosis total intravenosa por 4, y administrarla en 2 tomas vía oral, separadas 12 horas.

Enfermedades autoinmunes:

Las dosis más utilizadas han sido de 0,05 y 0,2 mg/kg/día en 2 tomas.

Miastenia gravis:

Dosis de 0,1 mg/kg/día, en una única dosis diaria (dosis que varían de inicio entre 0,02 y 0,15 mg/kg/día).

Síndrome nefrótico resistente a corticoides o corticoide-dependiente (E: off-label):

Niños y adolescentes: 0,1 mg/kg/día, dividido en 2 dosis (cada 12 horas). Las dosis notificadas están entre 0,06 y 0,19 mg/kg/día.

Dermatitis atópica de moderada a grave:

  • En niños y adolescentes (≥2-15 años): en el tratamiento de brotes, aplicar una capa delgada de 0,03% de pomada vía tópica en la zona afectada 2 veces al día, un máximo de 3 semanas. Posteriormente se debe reducir la frecuencia de la aplicación a 1 vez al día hasta la desaparición de la lesión. En el tratamiento de mantenimiento aplicar 1 vez al día, 2 veces por semana, en áreas habitualmente afectadas para prevenir la progresión a brotes, separando estas 2-3 días.
  • Adolescentes ≥16 años: en el tratamiento de brotes, aplicar una capa delgada de 0,03% o 0,1% de pomada vía tópica en la zona afectada, 2 veces al día. En el tratamiento de mantenimiento, aplicar 1 vez al día, 2 veces por semana, en las áreas habitualmente afectadas por dermatitis atópica para prevenir la progresión a brotes, separando estas aplicaciones 2-3 días.

Suspender cuando hayan desaparecido los síntomas. Si no mejora en 6 semanas, reevaluar para confirmar el diagnóstico.

Insuficiencia hepática grave: puede ser necesaria reducir la dosis para mantener los niveles mínimos en sangre dentro de los límites recomendados.

Insuficiencia renal: no es necesario realizar ajustes de dosis. Sin embargo, debido al potencial nefrotóxico de tacrolimus, se recomienda vigilar la función renal. No se elimina en la hemodiálisis.

Administración:  

Oral: se recomienda administrar la dosis oral de tacrolimus separada de los alimentos, con el estómago vacío (1 hora antes o al menos 2-3 horas después), para obtener la máxima absorción. Tragar las cápsulas con líquido, preferiblemente agua, e ingerir inmediatamente una vez extraídas del blíster.

Los productos de liberación prolongada no son intercambiables ni sustituibles por los de liberación inmediata.

Intravenosa: diluir la dosis en suero fisiológico o glucosado al 5% hasta una concentración entre 4 y 10 µg/ml y administrar en perfusión continua de 24 horas. No comenzar la administración antes de 6 horas postrasplante. Para pasar de vía intravenosa a oral, multiplicar la dosis diaria intravenosa total por 4 y administrar dividida en 2 dosis diarias separadas 12 horas.

Tópica: aplicar una capa fina y extender la pomada de forma generosa y completa en la zona de la piel limpia y seca. No cubrir con prendas oclusivas ni poner en contacto con agua la zona sobre la que se ha aplicado la pomada. Sí se puede aplicar una crema hidratante después de la aplicación de la pomada. Evitar la exposición al sol y a fuentes de luz artificial, llevar prendas que protejan y utilizar protector solar SPF>15 para evitar reacciones de fotosensibilidad.

CONTRAINDICACIONES: 
  • Hipersensibilidad conocida a tacrolimus, a otros macrólidos o a cualquiera de sus excipientes.
  • Existe riesgo de anafilaxia con la administración intravenosa por su contenido en aceite de ricino hidrogenado y polioxietilenado.
  • También puede contener lactosa y, por lo tanto, hay que evitarlo si existe intolerancia hereditaria a galactosa o malabsorción de glucosa o galactosa.
PRECAUCIONES: 
  • Durante el periodo postrasplante inicial deben realizarse controles de: presión sanguínea, electrocardiograma (ECG), estado neurológico y visual, niveles de glucosa en sangre en ayunas, niveles de electrolitos (en particular de potasio), pruebas de funcionalidad hepática y renal, parámetros hematológicos, valores de coagulación y determinación de proteínas en plasma. En caso de variaciones clínicamente significativas, considerar ajuste del régimen inmunosupresor.
  • Monitorización adicional de las concentraciones de tacrolimus durante los episodios de diarrea.
  • Medicamento de aclaramiento lento: pueden pasar varios días antes de que los ajustes en la dosis se reflejen en los niveles en sangre.
  • Riesgo de hipertrofia ventricular o hipertrofia del septum, principalmente en niños con concentraciones mínimas de tacrolimus en sangre más elevadas que los niveles máximos recomendados; en la mayor parte de los casos reversibles. También aumentan el riesgo de estas condiciones clínicas en caso de patología cardiaca previa, uso de corticosteroides, hipertensión, disfunción renal o hepática, infecciones, sobrecarga de líquidos y edema. Así, los pacientes de alto riesgo deben ser controlados, utilizando ECG antes y después del trasplante y, en caso de alteraciones, debe evaluarse una reducción de dosis o cambio de agente inmunosupresor. Evitar su uso en niños con síndrome congénito o intervalo QT prolongado.
  • Aumenta el riesgo de infecciones oportunistas y posible desarrollo de trastornos linfoproliferativos asociados a infección por virus de Epstein-Barr, sobre todo en niños muy pequeños (<2 años), seronegativos para el VEB-VCA. En este grupo de pacientes debe evaluarse la serología para el VEB-VCA antes de iniciar el tratamiento y mantener una vigilancia cuidadosa con PCR-VEB durante el tratamiento.
  • Debido al riesgo de sufrir alteraciones malignas de la piel, se debe reducir la exposición a la luz solar y a los rayos UV durante el tratamiento.
EFECTOS SECUNDARIOS: 

A continuación se describen solo las reacciones adversas obtenidas de los ensayos clínicos y de los datos de vigilancia poscomercialización frecuentes (≥1/100 a <1/10) en adultos y niños; para el resto, consultar ficha técnica.

  • Trastornos cardiacos: alteraciones isquémicas de las arterias coronarias, taquicardia.
  • Trastornos de la sangre y del sistema linfático: anemia, leucopenia, trombocitopenia, leucocitosis, análisis de hematíes anormal; microangiopatía trombótica.
  • Trastornos del sistema nervioso: temblor, dolor de cabeza, convulsiones, alteraciones de la conciencia, parestesias y disestesias, neuropatías periféricas, mareo, dificultad para la escritura.
  • Trastornos oculares: visión borrosa, fotofobia, alteraciones oculares. Se han descrito trastornos que en ocasiones progresaron a perdida de la visión, algunos recuperándola al cambiar de inmunosupresor.
  • Trastornos del oído y del laberinto: acúfenos.
  • Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: disnea, alteraciones del parénquima pulmonar, derrame pleural, faringitis, resfriado, congestión nasal e inflamaciones.
  • Trastornos gastrointestinales: diarrea, náuseas, trastornos inflamatorios gastrointestinales, perforación y úlceras gastrointestinales, hemorragias gastrointestinales, estomatitis y úlceras, ascitis, vómitos, dolores gastrointestinales y abdominales, estreñimiento, signos y síntomas gastrointestinales.
  • Trastornos renales y urinarios: insuficiencia renal, fallo renal, oliguria, necrosis tubular renal, nefropatía tóxica.
  • Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: prurito, rash, alopecia, acné, aumento de la sudoración, quemazón y picor.
  • Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: artralgia, calambres musculares, dolor en las extremidades, dolor de espalda.
  • Trastornos del metabolismo y de la nutrición: hiperglucemia, diabetes mellitus, hiperpotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hiponatremia, sobrecarga de líquidos, hiperuricemia, anorexia, acidosis metabólica, hiperlipemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • Tacrolimus es un substrato del CYP3A4 y la glicoproteína -p, por lo tanto, es necesario monitorizar al administrar fármacos inhibidores fuertes del CYP3A4 (telaprevir, boceprevir…) o inductores del CYP3A4 (rifampicina).
  • Antiácidos: no administrar dentro de las 2 horas anteriores o posteriores.
  • La ciclosporina puede inhibir potencialmente el metabolismo de tacrolimus mediado por CYP3A4; la semivida de ciclosporina se alarga cuando se administra simultáneamente con tacrolimus y pueden producirse efectos nefrotóxicos aditivos/sinérgicos. No se recomienda la asociación de ciclosporina y tacrolimus, y debe tenerse precaución cuando se administra tacrolimus a pacientes tratados previamente con ciclosporina.
  • Antifúngicos como ketoconazol, fluconazol, itraconazol y voriconazol, el antibiótico macrólido eritromicina o inhibidores de la proteasa VIH. Se han observado interacciones más débiles con clotrimazol, claritromicina, josamicina, nifedipino, nicardipino, diltiazem, verapamilo, danazol, etinilestradiol, omeprazol y nefazodona.
  • Posibles interacciones con otros medicamentos con alta afinidad por las proteínas plasmáticas.
  • Inhibidores potenciales del metabolismo de tacrolimus: bromocriptina, cortisona, dapsona, ergotamina, gestodeno, lidocaína, mefenitoína, miconazol, midazolam, nilvadipino, noretisterona, quinidina, tamoxifeno, troleandomicina.
  • Disminuyen los niveles sanguíneos de tacrolimus: rifampicina, fenitoína o hierba de San Juan (Hypericum perforatum), fenobarbital, dosis de mantenimiento de corticoesteroides, carbamacepina, metamizol e isoniazida.
  • Evitar la toma elevada de potasio o diuréticos ahorradores de potasio.
  • Los fármacos nefrotóxicos o neurotóxicos pueden elevar el nivel de toxicidad.
  • Las vacunas pueden ser menos eficaces durante el tratamiento con tacrolimus. Debe evitarse el uso de vacunas vivas atenuadas.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Excipientes:

Cápsulas:

  • Contenido de la cápsula: hipromelosa, croscarmelosa sódica, lactosa monohidrato, estearato de magnesio.
  • Cubierta de la cápsula: dióxido de titanio (E 171), óxido de hierro amarillo (E 172), gelatina.
  • Tinta de impresión de la cubierta de la cápsula: gomas lacas, lecitina (de soja), hidroxipropil celulosa, simeticona, óxido de hierro rojo (E 172).

Granulado para suspensión oral: lactosa monohidrato, hipromelosa (E 464), croscarmelosa sódica (E 468).

Concentrado para solución de perfusión: aceite de ricino hidrogenado y polioxietilenado, etanol anhidro.

Pomada: parafina blanda blanca, parafina líquida, carbonato de propileno, cera de abejas blanca, parafina dura.

Preparación:

Agente peligroso. Tomar las precauciones necesarias para la manipulación y eliminación.

  • Fórmula magistral suspensión oral de tacrolimus 0,5 mg/ml: mezclar el contenido de 6 cápsulas de tacrolimus de 5 mg con una mezcla 1:1 de Ora-Plus® y jarabe simple para preparar 60 ml. Utilizar para su envasado frascos de topacio y etiquetar con “agitar bien antes de usar”.
  • Fórmula magistral suspensión oral de tacrolimus 1 mg/ml: mezclar el contenido de 6 cápsulas de tacrolimus 5 mg con 5 ml de agua estéril, agitando hasta que se disuelva. Añadir una mezcla 1:1 de Ora-Plus® y Ora-Sweet® hasta conseguir 30 ml. Envasar en frascos de topacio y etiquetar con “agitar bien antes de usar”.
  • Solución para perfusión: diluir en una solución de dextrosa al 5% p/v o en solución salina fisiológica, en envases de polietileno, polipropileno o botellas de vidrio, pero no en envases de PVC, para minimizar su adsorción.

La concentración de la solución para infusión debe estar entre 0,004 y 0,100 mg/ml. El volumen total de infusión durante un periodo de 24 horas debe ser de 20-500 ml. La solución diluida no debe administrarse como bolo.

Conservación:

Cápsulas: después de abrir la envoltura de aluminio, 1 año. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Las cápsulas duras deben ingerirse inmediatamente después de extraerlas del blíster. Conservar a 20-25 °C.

Suspensión oral de tacrolimus 0,5 mg/ml, fórmula magistral: estable durante 56 días a temperatura ambiente.

Suspensión oral de tacrolimus 1 mg/ml, fórmula magistral: estable durante 4 meses a temperatura ambiente.

Granulado: no tiene ninguna condición específica para su conservación.

Ampolla para solución para perfusión: conservar en el embalaje original protegido de la luz a temperatura ambiente.

Solución para perfusión: una vez diluida la ampolla para su perfusión, la estabilidad química y física en uso es de 24 horas a temperatura ambiente. Debe utilizarse inmediatamente una vez preparada.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Ficha técnica del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 29/12/2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
  • Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Boletín Mensual de la AEMPS sobre medicamentos de uso humano. Enero 2019. Disponible en: www.aemps.gob.es/informa/boletines-aemps/boletinMensual/2019-boletinMensual/boletin-mensual-de-la-aemps-sobre-medicamentos-de-uso-humano-del-mes-de-enero-de-2019/
  • American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
  • Choudhry S, Bagga A, Hari P, et al. Efficacy and safety of tacrolimus versus cyclosporine in children with steroid-resistant nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis. 2009;53:760.
  • Goto T, Mori M, Yamagata T, et al. A child with generalized myasthenia gravis successfully treated with tacrolimus. No To Hattatsu. 2007;39(4):300-303.
  • Ishigaki K, Shishikura K, Murakami T, et al. Benefits of FK 506 for refractory eye symptoms in a young child with ocular myasthenia gravis. Brain Dev. 2009;31(8):634-637.
  • Kakisaka Y, Haginoya K, Yokoyama H, et al. Successful treatment of a 2-year-old girl with intractable myasthenia gravis using tacrolimus. Brain Dev. 2006;28(8):534-536.
  • Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex Drugdex® System. 1974-2012 [consultado el 10/04/2013]. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
  • Montini G, Ujka F, Varagnolo C, et al. The pharmacokinetics and immunosuppressive response of tacrolimus in paediatric renal transplant recipients. Pediatr Nephrol. 2006;21(5):719-724.
  • Tacrolimus. Pediatrics Lexi-Drugs Online [Base de datos de internet] Hudson (OH): Lexi-Comp [consultado el 29/12/2020]. Disponible en: https://online.lexi.com/lco/action/home
  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2012 [consultado el 10/04/2013]. Disponible en: www.uptodate.com

Fecha de actualización: enero de 2021.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


Formas orales
     •Profilaxis del rechazo en trasplante hepático, renal y cardiaco en pacientes pediátricos (A) y tratamiento del rechazo del trasplante hepático, renal, cardiaco (A).
     •Tratamiento del rechazo de aloinjertos resistente a los tratamientos con otros medicamentos inmunosupresores en pacientes adultos y pediátricos (A).
     •Prevención de la enfermedad injerto contra huésped (E: off-label).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/tacrolimus. Consultado el 19/04/2024.

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Metotrexato

PDM
Fecha de actualización: 
10 enero 2021
Descripción: 

Es un análogo estructural del ácido fólico que inhibe competitivamente la enzima dihidrofolato reductasa, actuando como antimetabolito sobre la proliferación celular. Posee propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias.

USO CLÍNICO: 
  • Quimioterapia cancerígena: leucemia linfocítica aguda, profilaxis de leucemia meníngea, linfomas no Hodgkin, sarcoma osteógeno, coriocarcinoma y enfermedades trofoblásticas similares (A).
  • Artritis idiopática juvenil de curso poliarticular vía oral o parenteral (subcutánea e intramuscular) a partir de los 3 años (A).
  • Otras indicaciones: dermatomiositis juvenil, vasculitis sistémicas, manifestaciones articulares y cutáneas del lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, esclerodermia localizada, esclerosis sistémica y uveítis (E: off-label).
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Antineoplásico:

Las dosis utilizadas en oncohematología son muy variables, por lo que pueden situarse entre 20 mg/m2 a 12 g/m2, por lo que solo se hará referencia a las más frecuentes. En cualquier caso, la administración de dosis altas de metotrexato requerirá rescate con ácido folínico, hiperhidratación y alcalinización de la orina para aumentar su excreción.

Leucemia linfoblástica aguda (LLA):

En la fase de consolidación en primera línea, las dosis habituales son 5 g/m2 en perfusión continua durante 24 h (la dosis deberá ser menor en pacientes con síndrome de Down por un aumento del riesgo de toxicidad). En tratamiento de la recaída, se pueden utilizar esquemas con dosis menores, pero en perfusiones prolongadas de 36 h. En la fase de mantenimiento de la LLA, se utilizan habitualmente dosis de 20 mg/m2, por vía parenteral u oral asociadas a mercaptopurina.

Profilaxis de afectación del sistema nervioso central (SNC):

6-15 mg según la edad del paciente, vía intratecal.

Tumores del SNC:

Las dosis pueden variar entre 400 mg/kg (Head Start II) a 7-8 g/m2.

Osteosarcoma:

12 g/m2 (dosis máxima: 20 g/dosis) en perfusión intravenosa seguidos de rescate con ácido folínico.

Artritis idiopática juvenil:

  • Vía oral: 10-15 mg/m2, una vez a la semana. En el caso de falta de eficacia, puede aumentarse hasta 20 mg/m2/semana, siendo las dosis altas mejor toleradas en niños que en adultos. Dosis máxima: 50 mg/semana.
  • Vía parenteral: 10-15 mg/ m2 de área de superficie corporal (ASC)/una vez a la semana. En los casos en los que no haya una respuesta a la terapia, se podrá aumentar la posología semanal hasta 20 mg/m2. Sin embargo, si se aumenta la dosis, está indicado un control más frecuente.

Insuficiencia renal:

El fármaco se elimina por vía renal. Es necesario un ajuste de dosis, pero este varía en función de las dosis empleadas. Deben consultarse los diferentes protocolos y las guías de uso clínico disponibles.

Insuficiencia hepática:

Se recomienda utilizar con precaución. El metotrexato está contraindicado si el valor de bilirrubina es mayor de 5 mg/dl (85,5 μmol/l).

Preparación y administración:

El metotrexato puede ser diluido en suero fisiológico, glucosado al 5 y 10%, Ringer y Ringer lactato.

Las presentaciones orales pueden administrarse con o sin alimentos.

CONTRAINDICACIONES: 
  • Hipersensibilidad al metotrexato o alguno de los excipientes de la formulación.
  • Hepatopatía crónica e insuficiencia hepática si la bilirrubina >5 mg/dl (>85,5 μmol/l).
  • El metotrexato está contraindicado en pacientes con psoriasis o artritis reumatoide que tengan hepatopatía alcohólica, hepatopatía crónica o que sean alcohólicos.
  • Síndromes de inmunodeficiencia clínica o analíticamente evidentes.
  • Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <20 ml/min).
  • Discrasias sanguíneas preexistentes (hipoplasia de médula ósea y leucopenia).
PRECAUCIONES: 

Se han notificado toxicidades fatales relacionadas con la administración diaria involuntaria en lugar de semanal. Debe enfatizarse al paciente que la dosis recomendada para la artritis idiopática juvenil se administra de forma semanal.

Monitorización del paciente:

La evaluación básica inicial debería incluir hemograma, enzimas hepáticas, función renal y serología para virus hepatitis B y C. Durante el tratamiento, monitorizar el hemograma y la bioquímica hepática en la cuarta semana, en 1-2 meses tras incrementar la dosis y, posteriormente, cada 3-4 meses si los resultados previos son normales y la dosis se mantiene estable. En caso de elevaciones de ALT más de tres veces el límite superior del rango normal, deberá suspenderse el metotrexato. Si precisa reintroducción, debe hacerse una vez normalizada la función hepática y disminuyendo un 20% la dosis.

Ascitis o derrame pleural:

La presencia de tercer espacio aumenta la vida media del fármaco, y por tanto, su toxicidad.

Se han descrito casos de neurotoxicidad grave en pacientes pediátricos con LLA tratados con dosis altas de metotrexato (1 g/m2). La discontinuación del tratamiento no siempre conlleva una recuperación completa.

Vacunación:

  • Deben evitarse las vacunas con microorganismos atenuados. No hay contraindicación para vacunas inactivadas. Se debe considerar la vacunación antivaricela antes de iniciar el tratamiento con metotrexato en niños susceptibles.
  • Utilizar con extrema precaución cuando exista una infección activa. Se recomienda la suspensión temporal del tratamiento en el caso de infecciones hasta su resolución.
  • Se recomienda suspender el metotrexato 1 semana antes y otra semana después de una intervención quirúrgica para disminuir el riesgo de infecciones.
  • El metotrexato no debe entrar en contacto con la piel ni las mucosas. En caso de contaminación, aclarar inmediatamente la zona afectada con agua abundante.
  • Se han comunicado casos de toxicidad dérmica como necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme tras días de la administración.
  • No se deben tomar otros medicamentos hepatotóxicos durante el tratamiento con metotrexato, a menos que sea claramente necesario.
  • El medicamento contiene lactosa, por lo que los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, insuficiencia de lactosa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.
EFECTOS SECUNDARIOS: 
  • Trastornos gastrointestinales: molestias abdominales (náuseas, diarrea y mucositis).
  • Toxicidad hepática: hepatitis y reactivación de virus de la hepatitis B.
  • Infecciones: infecciones bacterianas comunes y oportunistas, y herpes zóster.
  • Reacciones de hipersensibilidad (necrólisis epidérmica tóxica, Stevens-Johnson, eritema multiforme y dermatitis exfoliativa).
  • En el SNC: leucoencefalopatía y síndrome neurológico agudo transitorio.
  • Toxicidad pulmonar: puede ocurrir con todas las dosis de metotrexato, aunque es más frecuente con dosis bajas y crónicas Los pacientes que desarrollan toxicidad pulmonar suelen hacerlo en el primer año del tratamiento, aunque puede ocurrir en cualquier momento. La toxicidad puede ser aguda, subaguda o crónica, siendo la subaguda la más frecuente. Los síntomas pueden ser disnea, tos no productiva, crepitantes, fiebre cianosis, fibrosis pulmonar y derrame pleural. En el caso de toxicidad pulmonar, no se recomienda reintroducir el fármaco.
  • Fallo renal agudo en el caso de utilización de dosis altas de metotrexato, por precipitación de este en los túbulos renales.
  • No se ha demostrado el potencial oncogénico del metotrexato en las dosis utilizadas en la reumatología.
  • La toxicidad del metotrexato está relacionada fundamentalmente con un retraso en su eliminación. Por tal razón, aumentará cualquier situación fisiológica o interacción que retrase su eliminación.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • Antibióticos: los antibióticos orales como tetraciclinas y cloranfenicol y los antibióticos no absorbibles de amplio espectro pueden interferir en la circulación enterohepática por inhibición de la flint intestinal o supresión del metabolismo del metotrexato por las bacterias de la flint intestinal. Las penicilinas, los glucopéptidos, las sulfonamidas, el ciprofloxacino y la cefalotina pueden reducir el aclaramiento renal del metotrexato; se ha observado toxicidad hematológica y gastrointestinal cuando se administra el metotrexato tanto a dosis bajas como altas, ya que la toxicidad de este se relaciona de manera importante con concentraciones sostenidas en el plasma. El ciprofloxacino disminuye el transporte tubular renal del metotrexato; su uso combinado debe ser monitorizado.
  • La administración concomitante de sulfametoxazol/trimetoprima puede incrementar el efecto supresor sobre la médula e interferir asimismo en la eliminación del fármaco.
  • Óxido nitroso: potencia el efecto del metotrexato sobre el metabolismo del folato, dando lugar a toxicidad aumentada en forma de mielosupresión grave e impredecible, estomatitis y neurotoxicidad con la administración intratecal. Si bien este efecto se puede reducir con la administración de folinato cálcico, se debe evitar el uso concomitante.
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): la administración de AINE con metotrexato puede incrementar la toxicidad plasmática del metotrexato, disminuir su eliminación y aumentar su toxicidad. Se ha propuesto como mecanismo de acción una disminución de la eliminación renal del metotrexato y, en algunos casos, un desplazamiento de su unión a proteínas. El riesgo es importante en pacientes que reciben dosis altas de metotrexato. En diversos estudios clínicos, las dosis de metotrexato de 7,5-15 mg/semanales, se han utilizado sin problemas junto con AINE, por ejemplo, en la enfermedad reumática. Sin embargo, de manera ocasional se ha comunicado también toxicidad grave por metotrexato en pacientes que recibían dosis bajas de metotrexato junto con AINE.
  • Medicamentos con alta fijación a las proteínas plasmáticas: el metotrexato se fija a las proteínas plasmáticas y puede ser desplazado por otros medicamentos como diuréticos, sulfonamidas, fenitoína, tetraciclinas y antiinflamatorios ácidos, lo que puede dar lugar a un aumento de la toxicidad cuando se utilizan concomitantemente.
  • Otros medicamentos antirreumáticos: no se espera un aumento de los efectos tóxicos del metotrexato cuando se administra simultáneamente con otros medicamentos antirreumáticos (por ejemplo, hidroxicloroquina, sulfasalazina, azatioprina y ciclosporina).
  • Agentes hepatotóxicos: los pacientes que reciban metotrexato concomitantemente con otros potenciales hepatotóxicos (por ejemplo, leflunomida y retinoides) deben ser estrechamente monitorizados para detectar un posible incremento de hepatotoxicidad.
  • Inhibidores de la bomba de protones: el omeprazol puede retrasar la eliminación renal del metotrexato.
  • Probenecid y furosemida: pueden reducir la eliminación del metotrexato y provocar un aumento de las concentraciones séricas, lo que induce una mayor toxicidad hematológica.
  • Teofilina: el metotrexato puede disminuir el aclaramiento de la teofilina. Cuando se utilice concomitantemente con metotrexato, se deben controlar los niveles de teofilina.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Comprimidos: lactosa, almidón de maíz, estearato magnésico e hidróxido sódico.

Forma parenteral: cloruro de sodio (contiene <1 mmol de sodio por dosis, por lo que se considera “exento de sodio”), hidróxido de sodio para ajustar el pH y agua para preparaciones inyectables.

Precauciones especiales de conservación:

Comprimidos: mantener en un lugar fresco y seco. Se recomienda protegerlo de la luz.

Forma parenteral: conservar por debajo de 25 °C. Conservar las jeringas precargadas en el embalaje exterior para protegerlas de la luz.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse en línea en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Fichas técnicas del Centro de Información Online de Medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (CIMA). En: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Madrid, España [en línea] [consultado el 10/01/2021]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html.
  • Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al. 2011 American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Initiation and Safety Monitoring of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis and Systemic Features. Arthritis Care Res. 2011;63:465-82.
  • Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, et al (eds.). Textbook of pediatric rheumatology. 6.ª ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.
  • European Medicines Agency (EMA). Disponible en: www.ema.europa.eu.
  • Food and Drug Administration (FDA). Disponible en: www.accessdata.fda.gov.
  • Methotrexate. Pediatric drug information. En: UpToDate. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions; 2012 [en línea] [consultado el 14/12/2020]. Disponible en: www.uptodate.com.
  • Nota informativa MUH (FV), 12/2019. Metotrexato: nuevas medidas para evitar reacciones adversas por errores en su administración. En: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Madrid, España [en línea] [consultado el 01/07/2019]. Disponible en: ww.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/seguridad-1/2019-seguridad-1/metotrexato-nuevas-medidas-para-evitar-reacciones-adversas-por-errores-en-su-administracion/.
  • Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª ed. American Pharmacists Association, editor. Hudson (OH): Lexi-Comp; 2010.
  • Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª ed. España: Adis; 2011.

Fecha de actualización: enero de 2021.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


     •Quimioterapia cancerígena (A).
     •Artritis idiopática juvenil de curso poliarticular. Se utiliza como fármaco modificador de la enfermedad, de elección cuando la respuesta a antiinflamatorios no esteroideos ha sido inadecuada.
La vía oral está autorizada a partir de los 2 años de edad (A). Por vía parenteral, está autorizado a partir de los 3 años (A).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/metotrexato. Consultado el 19/04/2024.

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Leflunomida

PDM
Fecha de actualización: 
1 noviembre 2020
Descripción: 

Derivado isoxazólico con acción inmunomoduladora y propiedades antiproliferativas y antiinflamatorias. Inhibe la síntesis de pirimidinas. Empleado como fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME).

USO CLÍNICO: 

No se recomienda la utilización de leflunomida en pacientes menores de 18 años; sin embargo, existen estudios que avalan su utilización en pacientes mayores de 12 años con artritis idiopática juvenil (E: off-label), sobre todo en las formas poliarticular y psoriásica, cuando el metotrexato está contraindicado, no se tolera o no es suficiente para el control de la enfermedad.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Las dosis que se han empleado en pacientes pediátricos según alguno de los estudios publicados son:

  • <20 kg: 100 mg el primer día, seguido de 10 mg cada 2 días.
  • 20-40 kg: 100 mg los dos primeros días, seguidos de 10 mg al día.
  • >40 kg: 100 mg los tres primeros días, seguidos de 20 mg al día.

El efecto terapéutico normalmente empieza a las 4 o 6 semanas de iniciado el tratamiento y puede mejorar posteriormente hasta los 4 o 6 meses.

Insuficiencia renal:

No hay un ajuste de dosis recomendable en pacientes con insuficiencia renal leve.

Administración:

Los comprimidos deben administrarse enteros con suficiente líquido. La administración con alimento no modifica la absorción de leflunomida.

CONTRAINDICACIONES: 

Hipersensibilidad a la leflunomida o a alguno de los excipientes, insuficiencia renal moderada a grave, insuficiencia hepática, hepatopatía crónica o infección por virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), hipoproteinemia grave, inmunodeficiencia congénita o adquirida, infecciones graves, anemia, leucopenia o trombopenia por causas distintas a la artritis idiopática juvenil.

PRECAUCIONES: 

El tratamiento reciente o concomitante con otros FARME puede aumentar los efectos adversos. A la inversa, el paso de leflunomida a otros FARME o inmunosupresores incrementa el riesgo de efectos adversos por la larga semivida de su metabolito activo (1-4 semanas).

Control previo de hemograma, GOT y GPT, y presión arterial. Luego al mes y después cada 3 meses. Si se produce intolerancia significativa, hepatotoxicidad, toxicidad medular, hipersensibilidad o infección importante, o si se va a cambiar a otro FARME, valorar suspensión del fármaco y terapia de lavado “activo”.

Los pacientes con positividad a la reacción de tuberculina deberán ser controlados debido al riesgo de reactivación de tuberculosis. En general, se debe controlar la aparición de infecciones y en caso necesario, interrumpir el tratamiento con leflunomida. Asimismo, se debe vigilar la incidencia de enfermedad pulmonar intersticial.

Vigilar la aparición de síntomas típicos de síndrome de Stevens-Johnson o de necrólisis epidérmica tóxica y suspender el tratamiento inmediatamente para iniciar un periodo de lavado de leflunomida. Los comprimidos de leflunomida contienen lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa, no deben tomar este medicamento.

EFECTOS SECUNDARIOS: 

Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas durante el tratamiento con leflunomida son: aumento leve de la presión arterial, leucopenia, parestesia, cefalea, mareo, diarrea, náuseas, vómitos, trastornos de la mucosa oral, dolor abdominal, aumento de la caída de cabello, eczema, erupción cutánea, prurito, sequedad de piel, tenosinovitis, incremento de creatinfosfoquinasa, anorexia, pérdida de peso, astenia, reacciones alérgicas leves y elevación de los parámetros hepáticos.

Con menos frecuencia puede producirse anemia, hipopotasemia, hipofosfatemia, aumento de colesterol y triglicéridos.

Como efectos secundarios raros o muy raros destacan: eosinofilia, pancitopenia, enfermedad pulmonar intersticial, hepatotoxicidad grave, reacciones alérgicas graves, reacciones cutáneas graves que pueden llegar a ser mortales.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • Los estudios de interacciones se han realizado solo en adultos.
  • La administración reciente o el uso concomitante de fármacos hepatotóxicos o hematotóxicos, así como la administración de dichos fármacos tras el tratamiento con leflunomida sin un periodo de lavado, puede suponer un aumento de los efectos adversos.
  • Se recomienda que los pacientes en tratamiento con leflunomida no reciban colestiramina o carbón activo en polvo, ya que se produciría un descenso rápido y significativo de la concentración plasmática de leflunomida.
  • Si el paciente está en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o corticosteroides, puede mantenerse la administración de estos después de iniciar el tratamiento con leflunomida.
  • Se recomienda monitorización en la administración de leflunomida junto con otros fármacos como fenitoína.
  • No se recomienda la vacunación con vacunas vivas atenuadas y cuando se considere la administración de vacunas vivas atenuadas tras la finalización del tratamiento con leflunomida, debe tenerse en cuenta que esta posee una semivida larga.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Excipientes (evitar en caso de anafilaxia a dichos componentes): almidón de maíz, povidona (E1201), crospovidona (E1202), sílice coloidal anhidra, estearato de magnesio (E470b) y lactosa monohidrato en el núcleo del comprimido, así como talco (E553b), hipromelosa (E464), dióxido de titanio (E171) y macrogol 8000 en el recubrimiento.

Conversación: conservar a temperatura ambiente.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 23/11/2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
  • Ayaz NA, Karadağ ŞG, Çakmak F, et al. Leflunomide treatment in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int. 2019 Sep;39(9):1615-1619.
  • Foeldvari I, Wierk A. Effectiveness of Leflunomide in Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis in Clinical Practice. J Rheumatol 2010;37:1763-7.
  • Silverman E, Mouy R, Spiegel L, et al. Leflunomide or Methotrexate for Juvenile Rheumatoid Arthritis. N Eng J Med 2005; 352:1655-66.
  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020 [consultado el 23/11/2020]. Disponible en: www.uptodate.com
  • Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.

Fecha de actualización: noviembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


No se recomienda la utilización de leflunomida en pacientes menores de 18 años, sin embargo existen estudios que avalan su utilización en pacientes mayores de 12 años con artritis idiopática juvenil (indicación off-label), sobre todo en las formas poliarticular y psoriásica, cuando el metotrexato está contraindicado, no se tolera o no es suficiente para el control de la enfermedad.

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/leflunomida. Consultado el 19/04/2024.

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Infliximab

PDM
Fecha de actualización: 
26 octubre 2020
Descripción: 

Inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). Es un anticuerpo monoclonal quimérico murino-humano obtenido mediante tecnología de ADN recombinante. Infliximab se une con alta afinidad, tanto a la forma soluble como a la de transmembrana del TNFα, pero no a la linfotoxina α (TNFβ).

USO CLÍNICO: 
  • Enfermedad de Crohn en Pediatría: indicado en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, grave, en niños y adolescentes entre 6 y 17 años de edad, que no han respondido a la terapia convencional, incluidos un corticosteroide, un inmunomodulador y terapia nutricional primaria; o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones a dichas terapias (A). No está autorizado su uso en niños <6 años (E: off-label).
  • Colitis ulcerosa en Pediatría: indicado en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa grave, en niños y adolescentes entre 6 y 17 años, que han tenido una respuesta inadecuada a la terapia convencional incluyendo corticosteroides y 6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina (AZA), o que son intolerantes o tienen contraindicaciones médicas a dichas terapias (A). No está autorizado su uso en niños <6 años (E: off-label).
  • Artritis idiopática juvenil: en combinación con metotrexato cuando la respuesta a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad ha sido inadecuada (E: off-label).
  • Enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) (E: off-label).
  • Enfermedad de Kawasaki refractaria a inmunoglobulinas intravenosas (E: off-label).
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Enfermedad de Crohn (6 a 17 años):

  • Terapia de inducción: 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6.
  • Terapia de mantenimiento: 5 mg/kg cada 8 semanas.

Los datos disponibles no apoyan un tratamiento posterior con infliximab en niños y adolescentes que no hayan respondido dentro de las primeras 10 semanas de tratamiento.

Colitis ulcerosa (6 a 17 años):

  • Terapia de inducción: 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6.
  • Terapia de mantenimiento: 5 mg/kg cada 8 semanas.

Los datos disponibles no apoyan un tratamiento posterior con infliximab en pacientes pediátricos que no hayan respondido dentro de las primeras 8 semanas de tratamiento.

Artritis idiopática juvenil en combinación con metotrexato:

  • Terapia de inducción: 3 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6.
  • Terapia de mantenimiento: 3-6 mg/kg cada 8 semanas.

Pauta alternativa:

  • Terapia de inducción: 6 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 (La semana 0 se corresponde con la semana 14 del metotrexato).
  • Terapia de mantenimiento: 6 mg/kg cada 8 semanas.

EICH: 5-10 mg/kg/semana durante 4 semanas.

Enfermedad de Kawasaki: 5 mg/kg en dosis única.

Insuficiencia renal y hepática: no se ha estudiado en población pediátrica ni en adultos con estas patologías, por lo que no pueden hacerse recomendaciones posológicas.

Preparación:

  • Reconstituir el vial de infliximab de 100 mg con 10 ml de agua para inyectables.
  • Diluir el volumen correspondiente a la dosis prescrita en cloruro sódico al 0,9%, teniendo en cuenta que para la administración IV se requiere una concentración final de 0,4-4 mg/ml.
  • Se recomienda que la perfusión IV se comience lo antes posible y dentro de las 3 horas posteriores a la reconstitución y dilución.

Administración:

Perfusión IV durante 2-3 horas. Se administrará a través de un filtro estéril, apirógeno, de baja unión a proteínas (tamaño de poro ≤1,2 μm), sin administrar a través de esa misma vía IV otros fármacos.

Para disminuir el riesgo de aparición de reacciones agudas relacionadas con la perfusión puede utilizarse como premedicación un antihistamínico, hidrocortisona o paracetamol e incrementar paulatinamente la velocidad de perfusión. Se mantendrá en observación al paciente durante al menos 1-2 horas después de la perfusión debido a la posibilidad de aparición de estas reacciones agudas, y debe estar disponible un equipo de emergencia que incluya adrenalina, antihistamínicos, corticosteroides y ventilación artificial.

CONTRAINDICACIONES: 

Pacientes con hipersensibilidad al infliximab, a proteínas murinas o a alguno de los excipientes; pacientes con infecciones activas graves como tuberculosis, septicemia, abscesos e infecciones oportunistas; pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o grave (grado III/IV según la clasificación NYHA).

PRECAUCIONES: 

Infecciones:

En los ensayos clínicos, las infecciones se han comunicado en una mayor proporción en pacientes pediátricos comparados con pacientes adultos.

Se han notificado casos de tuberculosis, infecciones bacterianas (septicemia, neumonía), fúngicas invasivas, víricas e infecciones oportunistas (neumocistiasis, candidiasis, listeriosis, aspergilosis) en pacientes tratados con infliximab.

Reactivación de hepatitis B:

En pacientes portadores crónicos del virus de la hepatitis B que recibían infliximab se han notificado casos de reactivación.

Neoplasias y trastornos linfoproliferativos:

Se han notificado casos de enfermedades malignas, algunas mortales, en niños, adolescentes y adultos jóvenes tratados con antagonistas del TNF, incluyendo infliximab. Aproximadamente un 50% de los casos fueron linfomas, el resto fueron leucemias, melanomas y tumores de órganos sólidos e incluso enfermedades malignas raramente vistas en niños, como leiomiosarcoma y cáncer hepático y de células renales. Aunque la mayoría de los pacientes estaban en tratamiento con otros inmunosupresores, no se puede excluir el riesgo de desarrollar linfomas, leucemias y otras enfermedades malignas en niños y adolescentes tratados con antagonistas del TNF.

En pacientes adolescentes y adultos jóvenes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, en tratamiento con infliximab, se han notificado casos de linfoma de células T hepatoesplénico. Todos habían recibido un tratamiento con AZA o 6-MP concomitante o inmediatamente antes de infliximab. El riesgo potencial de la combinación de AZA o 6-MP con infliximab debe considerarse cuidadosamente.

Vacunas:

No hay datos disponibles sobre la respuesta a vacunas de virus vivos o sobre la transmisión secundaria de infecciones por estas vacunas en pacientes con terapia anti-TNF. No se recomienda la administración concomitante de infliximab con vacunas de virus vivos. Se recomienda que los pacientes pediátricos lleven al día, siempre que sea posible, todas las vacunas correspondientes al calendario de vacunación actual antes de iniciar el tratamiento.

Procesos autoinmunes:

Utilizar con precaución en pacientes con trastornos desmielinizantes, incluyendo esclerosis múltiple y síndrome de Guillain-Barré.

EFECTOS SECUNDARIOS: 

Pacientes con artritis reumatoide juvenil:

  • Reacciones a la perfusión: se ha descrito un aumento en el número de reacciones en los pacientes que reciben infliximab a 3 mg/kg en comparación con los pacientes que reciben 6 mg/kg.
  • Inmunogenicidad: los títulos de anticuerpos frente a infliximab son superiores si se administra infliximab a 3 mg/kg en comparación con 6 mg/kg.
  • Infecciones: no se ha descrito diferencia en la incidencia de infecciones a distintas dosis.

Pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn:

Reacciones adversas más frecuentes: Infecciones del tracto respiratorio superior, faringitis, abscesos, neutropenia, leucopenia, anemia, sangre en heces, enrojecimiento facial, fractura ósea y reacciones alérgicas respiratorias.

Pacientes pediátricos con colitis ulcerosa:

Reacciones adversas más frecuentes: infección del tracto respiratorio superior, faringitis, dolor abdominal, fiebre y cefalea. La reacción adversa más frecuente fue empeoramiento de la colitis ulcerosa, cuya incidencia fue mayor en pacientes con un régimen de administración de cada 12 semanas frente al régimen de administración cada 8 semanas.

Se han detectado anticuerpos frente a infliximab en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn y con colitis ulcerosa.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • No se recomienda la administración concomitante de infliximab con abatacept, anakinra o canakinumab ya que aumenta el riesgo de infecciones graves sin aumentar el beneficio clínico.
  • No se recomienda la administración concomitante con pimecrolimus y tacrolimus tópico porque pueden potenciar el efecto de infliximab.
  • No se recomienda la administración simultánea de vacunas vivas.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Excipientes (evitar en caso de anafilaxia a dichos componentes): sacarosa, polisorbato 80, fosfato sódico monobásico y fosfato sódico dibásico.

Conservación: conservar en nevera (entre 2 y 8 °C). Cuando la reconstitución y dilución se realizan en condiciones asépticas, la solución para perfusión puede utilizarse dentro de las 24 horas siguientes si se conserva entre 2 y 8 °C.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 26/10/2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
  • American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
  • Carpenter P, MacMillan M. Management of acute graft versus host disease in children. Pediatr Clin N Am. 2010;273-295.
  • Infliximab (Remicade®). Drugs@FDA, FDA approved drug products. Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos. Disponible en: www.fda.gov
  • McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki Disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(17):e927-e999.
  • Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex Drugdex® System. 1974-2012. Disponible en: www.thomsonhc.com/home/dispatch
  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2012. Disponible en: www.uptodate.com
  • Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.
  • Yang J, Cheuk DK, Ha SY, et al. Infliximab for steroid refractory or dependent gastrointestinal acute graft-versus-host disease in children after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Pediatr Transplant. 2012;16(7):771-778.

Fecha de actualización: octubre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


     •Enfermedad de Crohn en pediatría: indicado en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, grave, en niños y adolescentes entre 6 y 17 años de edad, que no han respondido a la terapia convencional incluidos un corticosteroide, un inmunomodulador y terapia nutricional primaria; o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones a dichas terapias (A). No autorizado uso en niños por debajo de 6 años (E: off-label).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/infliximab. Consultado el 19/04/2024.

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  • Finalidad: Sus datos solo se emplearán para responder a su consulta y quedarán integrados en el histórico de elaboración de la ficha de este fármaco.
  • Legitimación: El consentimiento que otorga en este acto.
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Etanercept

PDM
Fecha de actualización: 
1 noviembre 2020
Descripción: 

El etanercept es una proteína humana, obtenida por tecnología del ADN recombinante, que bloquea la acción del factor de necrosis tumoral (TNF) al inhibir de forma competitiva la unión a sus receptores de superficie celular.

USO CLÍNICO: 
  • Artritis idiopática juvenil poliarticular activa: niños ≥2 años y adolescentes, que han presentado una respuesta inadecuada o una intolerancia probada al metotrexato (A).
  • Artritis idiopática juvenil poliarticular activa (moderada a grave) en pacientes menores de 2 años (E: off-label).
  • Artritis idiopática juvenil, forma artritis entesitis: niños ≥ 12 años (A).
  • Artritis idiopática juvenil, forma psoriásica: niños ≥12 años (A).
  • Psoriasis pediátrica en placas crónica grave: niños ≥6 años y adolescentes, que no estén controlados adecuadamente o sean intolerantes a otras terapias sistémicas o fototerapias (A).
  • Tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped (E: off-label).
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Posología

Artritis idiopática juvenil poliarticular (a partir de 2 años de edad):

La dosis recomendada es de 0,4 mg/kg (hasta un máximo de 25 mg por dosis) dos veces a la semana, con un intervalo entre dosis de 3-4 días o 0,8 mg/kg dosis única semanal (dosis máxima 50 mg). Se debe considerar la interrupción del tratamiento en pacientes en los que no se observe respuesta después de 4 meses.

No se han llevado a cabo ensayos clínicos formales en niños de 2 a 3 años. Sin embargo, los escasos datos de seguridad disponibles de un registro de pacientes sugieren que el perfil de seguridad en niños de 2 a 3 años es similar al observado en adultos y en niños a partir de 4 años, cuando se les trata con 0,8 mg/kg a la semana por vía subcutánea.

Artritis idiopática juvenil forma artritis entesitis: la dosis recomendada es de 0,8 mg/kg una vez a la semana. Artritis Idiopática Juvenil forma Psoriásica: la dosis recomendada es de 0,8 mg/kg una vez a la semana o 0,4 mg/kg dos veces a la semana.

Psoriasis pediátrica en placas (a partir de 6 años de edad):

La dosis recomendada es de 0,8 mg/kg (hasta un máximo de 50 mg por dosis) una vez a la semana durante un periodo máximo de 24 semanas. El tratamiento debe ser discontinuado en pacientes en los que no se observe respuesta después de 12 semanas.

Si está indicada una repetición del tratamiento con etanercept, deben seguirse las pautas sobre la duración de este anteriormente indicadas. La dosis debe ser 0,8 mg/kg (hasta un máximo de 50 mg por dosis) una vez a la semana.

Tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped:

La dosis recomendada es 0,4 mg/kg (máximo: 25 mg) vía subcutánea, 2 veces por semana, si bien las referencias en la bibliografía son muy limitadas.

Insuficiencia renal o hepática:

No se requiere ajuste de la dosis.

Administración:

Inyección subcutánea.

CONTRAINDICACIONES: 
  • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
  • Sepsis o riesgo de sepsis.
  • Infecciones activas, incluyendo infecciones crónicas o localizadas.
  • La solución inyectable para uso pediátrico no debe administrarse a niños prematuros o en nacidos, dado que el disolvente contiene alcohol bencílico.
PRECAUCIONES: 

Infecciones:

Los pacientes en tratamiento con fármacos anti-TNF son más susceptibles de padecer infecciones graves, incluyendo tuberculosis, sepsis bacterianas, infecciones fúngicas invasivas e infecciones oportunistas. El etanercept se suspenderá si el paciente desarrolla una infección grave durante el tratamiento.

Se han notificado casos de tuberculosis, tanto reactivaciones como nuevas infecciones, con la utilización de etanercept. En pacientes con infección latente deberá iniciarse profilaxis antituberculosa antes de comenzar el tratamiento. En esta situación, considerar cuidadosamente el balance riesgo/ beneficio de la terapia con etanercept.

Reactivación de hepatitis B:

En pacientes portadores crónicos del virus de la hepatitis B que recibían etanercept se han notificado casos de reactivación.

Empeoramiento de la hepatitis C:

Se han notificado casos de empeoramiento de la hepatitis C en pacientes en tratamiento con etanercept.

Vacunas:

No se recomienda la administración concomitante de etanercept con vacunas de virus vivos. Se recomienda que los pacientes pediátricos lleven al día, siempre que sea posible, todas las vacunas correspondientes al calendario de vacunación actual antes de iniciar el tratamiento.

La efectividad de vacunas inactivadas puede verse reducida en estos pacientes.

Neoplasias y trastornos linfoproliferativos:

Se han notificado casos de enfermedades malignas, algunas mortales, en niños, adolescentes y adultos jóvenes tratados con antagonistas del TNF, incluyendo etanercept. Aproximadamente un 50% de los casos fueron linfomas, el resto fueron leucemias, melanomas y tumores de órganos sólidos e incluso enfermedades malignas raramente vistas en niños como leiomiosarcoma y cáncer hepático y de células renales. No se puede excluir el riesgo de desarrollar linfomas, leucemias y otras enfermedades malignas en niños y adolescentes tratados con antagonistas del TNF.

Reacciones alérgicas:

Enbrel® solución inyectable de 25 mg/ml para uso pediátrico contiene alcohol bencílico como conservante. Este excipiente puede causar reacciones tóxicas y anafilácticas en niños menores de 3 años. Dosis altas de alcohol bencílico se relacionan también con toxicidad potencialmente mortal (“síndrome de jadeo”). No está presente en la presentación de 10 mg/ml, por lo que estas reacciones no son esperables asociadas al agente conservador.

Se han observado con frecuencia reacciones alérgicas asociadas a la administración de etanercept, (angioedema y urticaria). Si se produce cualquier reacción alérgica o anafiláctica grave, debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento y comenzar una terapia apropiada.

El capuchón de la aguja de la jeringa precargada y de diluyente contiene látex y puede causar reacciones de hipersensibilidad cuando es manejado por o administrado a personas con sensibilidad conocida o posibles antecedentes de sensibilidad al látex.

Hipoglucemia en pacientes tratados para la diabetes:

En pacientes que reciben medicación para la diabetes, se ha observado hipoglucemia tras el inicio del tratamiento con etanercept, necesitándose una reducción de la medicación antidiabética en algunos de estos pacientes.

Reacciones hematológicas:

Utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de discrasias sanguíneas.

Trastornos neurológicos:

Utilizar con precaución en pacientes con trastornos desmielinizantes, incluyendo esclerosis múltiple y síndrome de Guillain-Barré.

Inmunosupresión:

La seguridad y eficacia de etanercept no han sido evaluadas en pacientes con inmunosupresión. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en pacientes con artritis idiopática juvenil (AIJ) Se han notificado casos de EII en pacientes con AIJ que estaban en tratamiento con etanercept.

Formación de autoanticuerpos:

El tratamiento con etanercept puede producir la formación de anticuerpos autoinmunes.

EFECTOS SECUNDARIOS: 

Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia son reacciones en la zona de inyección dolor, hinchazón, picor, enrojecimiento y sangrado en el lugar de punción), infecciones (infecciones del tracto respiratorio alto, bronquitis, infecciones vesicales e infecciones cutáneas), reacciones alérgicas, desarrollo de autoanticuerpos, prurito y fiebre.

Población pediátrica:

Pacientes con artritis idiopática juvenil:

En general, las reacciones adversas en pacientes pediátricos fueron similares en frecuencia y tipo a las observadas en pacientes adultos, siendo la mayoría de carácter leve. Cefaleas, náuseas, dolor abdominal y vómitos fueron más frecuentes en la población pediátrica.

Entre las reacciones adversas graves notificadas se incluyen varicela con signos y síntomas de meningitis aséptica, que se resolvió sin secuelas, apendicitis, gastroenteritis, depresión/trastornos de personalidad, úlcera cutánea, esofagitis/gastritis, shock séptico por estreptococos del grupo A, diabetes mellitus tipo I, e infección en tejidos blandos y en heridas posoperatorias.

Asimismo, se han notificado 4 casos de síndrome de activación macrofágica en ensayos clínicos en AIJ.

Durante el periodo poscomercialización, se han notificado casos de EII en pacientes con AIJ en tratamiento con etanercept entre los que se incluyen un número muy pequeño de casos que experimentaron una recuperación positiva tras interrumpir el tratamiento.

Reacciones adversas en pacientes pediátricos con psoriasis en placas:

Los acontecimientos adversos notificados fueron similares a los observados en ensayos anteriores en adultos con psoriasis en placas.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • Anakinra, canakinumab: se desaconseja su uso concomitante por un riesgo incrementado de infecciones graves y neutropenia.
  • Abatacept: se desaconseja su uso concomitante por un riesgo incrementado de infecciones graves. En caso de realizarse cambio de tratamiento de etanercept a abatacept, monitorizar estrechamente la aparición de signos de infección.
  • Ciclofosfamida: se ha observado un aumento de la incidencia de malignidades no cutáneas en pacientes que recibieron tratamiento conjunto, por lo que se desaconseja su asociación.
  • Sulfasalacina: se ha observado una disminución estadísticamente significativa en el recuento medio de glóbulos blancos en pacientes que recibieron tratamiento conjunto en comparación con los grupos tratados con etanercept o sulfasalazina solos.
  • Pimecrolimus, tacrolimus: se desaconseja su uso concomitante puesto que pueden acentuarse los efectos adversos/la toxicidad de los inmunosupresores.
  • Vacunas vivas: no se aconseja su administración a pacientes en tratamiento con etanercept.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Incompatibilidades: en ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros.

Conservación: conservar en nevera (2-8 °C). No congelar. Proteger de la luz.

Puede ser conservado fuera de la nevera a una temperatura máxima de 25 °C, y durante un único periodo de hasta 4 semanas; tras el cual, el medicamento no puede ser refrigerado de nuevo. Se deberá desechar si no ha sido usado en las 4 semanas siguientes a su retirada de la nevera.

Periodo de validez una vez reconstituido: desde un punto de vista microbiológico, el medicamento reconstituido puede conservarse durante un máximo de 14 días entre 2-8 °C.

Preparación: reconstituir con 1 ml de agua bacteriostática para inyección antes de su utilización, agregando el disolvente de forma lenta para evitar la formación de espuma. La solución debe ser de clara e incolora a amarillo pálido, sin grumos, escamas o partículas. Puede permanecer en el vial, y esto es normal, algo de espuma blanca. No debe utilizarse si no se disuelve todo el polvo del vial en 10 minutos. Si este es el caso, empezar de nuevo con otro vial.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse en línea en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum, en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado en noviembre de 2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima
  • American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
  • Andolina M, Rabusin M, Maximova N, et al. Etanercept in graft-versus-host disease (Carta). Bone Marrow Transplant. 2000;26:929.
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  • Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, et al. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. Long-term efficacy and safety of etanercept in children with polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis: interim results from an ongoing multicenter, open-label, extended-treatment trial. Arthritis Rheum. 2003 Jan;48(1):218-26.
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  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2021. Disponible en: www.uptodate.com

Fecha de actualización: noviembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


     •Artritis Idiopática Juvenil Poliarticular activa: Niños ≥ 2 años y Adolescentes, que han presentado una respuesta inadecuada o una intolerancia probada al metotrexato (A).
     •Artritis Idiopática Juvenil Poliarticular activa (moderada a grave) en pacientes menores de 2 años (E: off – label).
     •Artritis Idiopática Juvenil forma Artritis Entesitis: niños ≥ 12 años (A).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/etanercept. Consultado el 19/04/2024.

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Ciclosporina

PDM
Fecha de actualización: 
1 octubre 2020
Descripción: 

Inmunosupresor del grupo de los inhibidores de la calcineurina usado en enfermedades autoinmunes y en profilaxis de rechazo de trasplantes. Nefrotoxicidad frecuente, por lo que se debe monitorizar función renal, tensión arterial y niveles plasmáticos del fármaco. Interacciona con un gran número de fármacos.

USO CLÍNICO: 

Uso en trasplantes (vía oral y parenteral) (A):

Trasplante de órgano sólido:

  • Prevención de rechazo tras trasplante de órganos alogénicos (riñón, hígado, corazón, corazón-pulmón, pulmón y páncreas).
  • Tratamiento del rechazo de trasplantes en pacientes que previamente han recibido otros agentes inmunosupresores.

Trasplante de médula ósea:

  • Prevención de rechazo del injerto tras el trasplante de médula ósea.
  • Profilaxis y tratamiento de la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH).

Enfermedades autoinmunes (oral) (A):

  • Síndrome nefrótico secundario a nefropatía de cambios mínimos, glomerulonefritis membranosa y glomeruloesclerosis segmentaria y focal, en pacientes cortico-resistentes o cortico- dependientes.
  • Dermatitis atópica grave.
  • Uveítis idiopática.
  • Uveítis relacionada con la enfermedad de Behçet.
  • Psoriasis en placas.
  • Artritis reumatoide activa grave.

También se ha empleado en hepatitis autoinmune, distrofia muscular de Duchenne, colitis ulcerosa grave, dermatomiositis juvenil, aplasia pura de células rojas, glomerulonefritis de Schönlein-Henoch, histiocitosis de las células de Langerhans, artritis reumatoide juvenil y psoriasis (E: off- label).

Tratamiento del ojo seco: emulsión oftálmica de ciclosporina (solo en adolescentes >16 años) (E: extranjero y off-label).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

La dosis pediátrica recomendada es la misma que la de los adultos, aunque en la profilaxis de rechazo de trasplante de órganos, la dosis requerida eventualmente puede exceder la dosis habitual en adultos.

La dosificación descrita a continuación sirve únicamente a título de recomendación, ya que, para establecer la dosificación más adecuada, es preciso monitorizar rutinariamente los niveles de ciclosporina en sangre.

Trasplante de órganos:

En caso de que no sea posible la vía oral, en el trasplante se puede administrar por vía intravenosa. La dosis recomendada es de aproximadamente un tercio de la dosis oral, por el efecto de primer paso hepático. Debido al riesgo de anafilaxis asociado a la forma intravenosa, junto con la mayor comodidad de la vía oral y menor riesgo de infección se recomienda pasar a la vía oral tan pronto como sea posible.

La dosis inicial varía en función del órgano trasplantado y de la dosis de otros agentes inmunosupresores incluidos en el protocolo.

En general, se administrarán 10-15 mg/kg/día en 2 dosis durante las 12 h anteriores al trasplante (5-6 mg/kg/día por vía intravenosa, si no es posible la vía oral); se mantiene durante 1-2 semanas y posteriormente se ajustan las dosis en función de las concentraciones plasmáticas deseadas.

En función del tipo de trasplante pueden utilizarse como dosis iniciales:

  • Renal: 9 ± 3 mg/kg/día, repartidos cada 12 h.
  • Hepático: 8 ± 4 mg/kg/día, repartidos cada 12 h.
  • Cardiaco: 7 ± 3 mg/kg/día, repartidos cada 12 h.

Dosis de mantenimiento: 2-6 mg/kg/día, repartidos en dos dosis.

Trasplante de médula ósea:

En trasplante de médula ósea en pacientes pediátricos, se administrará ciclosporina intravenosa (1,5 mg/kg) cada 12 horas, hasta que sea posible la administración por vía oral. La dosis oral es de 6,25 mg/12 horas durante 3-6 meses y después disminuir gradualmente hasta suspender al año del trasplante.

Síndrome nefrótico:

  • Inicial: función renal normal: 6 mg/kg/día (dosis máxima en niños) dividido en 2 dosis, cada 12 horas. Función renal alterada: ≤2,5 mg/kg/día.
  • Suspender a los 3 meses si no se observa mejoría.
  • Mantenimiento: ajustar individualmente al nivel mínimo efectivo.

Dermatitis atópica:

  • Inicial: 2,5 mg/kg/día dividido en 2 dosis, cada 12 horas. Si después de 2 semanas de tratamiento la respuesta no es satisfactoria, puede aumentarse gradualmente hasta una dosis máxima de 5 mg/kg/día. Suspender si no se observa respuesta después de 1 mes de tratamiento a la dosis máxima.

Uveítis:

  • Inicial: 5 mg/kg/día dividido en 2 dosis, cada 12 horas. En casos refractarios y durante un periodo de tiempo limitado podrá aumentarse hasta 7 mg/kg/día. En caso de respuesta insuficiente, podrán añadirse corticoides a dosis de 0,2-0,6 mg/kg/día de prednisona o equivalente.
  • Mantenimiento: reducir lentamente a la dosis mínima eficaz, sin exceder los 5 mg/kg/día.

Otras indicaciones en pacientes pediátricos (off-label):

Ciclosporina se utiliza sola o en combinación con otros agentes (normalmente corticosteroides), lo que permite un efecto ahorrador de esteroides, reduciendo la toxicidad asociada a altas dosis y uso prolongado de los mismos.

  • Hepatitis autoinmune 4 a 6 mg/kg/día.
  • Distrofia muscular de Duchenne, 5 mg/kg/día durante 8 semanas.
  • Colitis ulcerosa (CU) grave: en la CU grave refractaria a corticoesteroides puede evitar o retrasar la colectomía de urgencia. La terapia debe iniciarse con 2-4 mg/kg/día por vía intravenosa (con dosis elevadas de corticoides), continuando al menos 7-10 días y modificando las dosis hasta alcanzar concentraciones plasmáticas deseadas. Posteriormente, se puede cambiar a terapia oral a dosis de 8 mg/kg/día en 2 dosis, 1-3 meses.
  • Histiocitosis de las células de Langerhans: 12-15 mg/kg/día, en combinación con otros fármacos, como vinblastina y prednisona.
  • Dermatomiositis juvenil: dosis inicial de 2,5 mg/kg/día que puede modificarse en función de la respuesta clínica y las concentraciones plasmáticas. Mantenimiento 2,5 a 7,5 mg/kg/día. La administración de ciclosporina ha demostrado la reducción de dosis de corticosteroides e incluso su retirada.
  • Aplasia pura de células rojas: terapia inicial de 4-5 mg/kg/día, para mantener concentraciones valle entre 120 y 300 (ng/ml). Mantenimiento durante 6 meses.
  • Glomerulonefritis de Henoch-Schönlein: dosis de 4-8 mg/kg/día, para mantener concentraciones séricas de 150 a 200 µg/l en los primeros 6 meses del tratamiento. Durante la fase de mantenimiento, dosis de 1-5 mg/kg/día para alcanzar niveles de 80-100 µg/L. El tiempo medio de respuesta al tratamiento fue de 1,4 meses.
  • Sequedad ocular en la queratoconjuntivitis seca en adolescentes >16 años: emulsión oftálmica de ciclosporina al 0,05%: 1 gota en cada ojo/12 horas.

Niños con fibrosis quística:

Los pacientes con fibrosis quística receptores de trasplante pulmonar requieren dosis mayores de ciclosporina, que pueden llegar a ser el doble que en otros pacientes trasplantados. Esta población de pacientes muestra una gran variabilidad en las dosis, lo que hace aún más necesario una monitorización intensiva de los niveles plasmáticos.

Insuficiencia renal o hepática:

No hay recomendaciones específicas en población pediátrica.

  • Insuficiencia renal: en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes en pacientes adultos, se recomienda reducir la dosis en un 25-50% cuando la creatinina sérica permanezca incrementada por encima del 30% de los niveles basales en más de una determinación, incluso si los valores de creatinina están dentro del intervalo normal. (hay que considerar que los cambios en la función renal pueden ser debidos a la propia patología y no al fármaco). Hemodiálisis: elimina menos del 1% de la dosis de ciclosporina.
  • Insuficiencia hepática: se recomienda precaución.

Preparación y administración:

La dosis total diaria se administrará repartida en 2 dosis, cada 12 horas.

Oral: la formulación Neoral® (mejora la absorción y la biodisponibilidad del principio activo. Proporciona concentraciones plasmáticas más uniformes que no se ven alteradas por la ingesta de alimentos o el ritmo circadiano) existe en forma de solución oral y cápsulas blandas.

La solución oral es adecuada para el uso pediátrico. Para enmascarar el sabor, puede mezclarse en un vaso de vidrio con zumo de naranja o manzana, a temperatura ambiente. La jeringa no deberá entrar en contacto con el diluyente.

En el caso de adolescentes y niños mayores que puedan tragar las cápsulas, estas deberán tragarse enteras, sin masticar ni triturar. Las cápsulas y la suspensión oral Neoral® son bioequivalentes, por lo que podrán intercambiarse sin requerir ajuste de dosis.

Para la microemulsión de ciclosporina, la presencia o no de alimentos no influye en la absorción.

Parenteral: diluir la dosis en suero salino fisiológico (SSF) al 0,9% o suero glucosado (SG) a concentración ≤2,5 mg/ml y administrar en perfusión intravenosa intermitente de 2-6 h. También puede administrarse en perfusión continua, aunque la estabilidad en suero es corta.

CONTRAINDICACIONES: 
  • Alergia al compuesto o cualquiera de los excipientes.
  • Combinación con productos que contienen Hypericum perforatum (hierba de San Juan).
  • Combinación con medicamentos que son sustratos de la bomba de flujo multifármaco glicoproteína-P o de las proteínas transportadoras de aniones orgánicos (PTAO) y para los cuales las concentraciones plasmáticas elevadas están asociadas con reacciones adversas graves o amenazantes para la vida, por ejemplo, bosentán, dabigatrán etexilato y aliskirén.
  • Pacientes con enfermedades autoinmunes con alteración de la función renal (excepto proteinuria en pacientes con síndrome nefrótico), procesos malignos o hipertensión no controlada.
PRECAUCIONES: 

Debidas al principio activo:

Por su perfil de efectos adversos, durante el tratamiento con ciclosporina se recomienda monitorizar:

Función renal: el tratamiento con ciclosporina puede provocar en las primeras semanas una nefrotoxicidad aguda dosis-dependiente. Deberá realizarse una monitorización cuidadosa de la función renal (en particular de la creatinina sérica) y ajustar la dosis por medio de la determinación de las concentraciones plasmáticas.

Función hepática: puede provocar aumentos reversibles, dosis-dependientes de la bilirrubina sérica y ocasionalmente de los enzimas hepáticos. Se han notificado algunos casos de insuficiencia hepática, en ocasiones fatal.

Electrolitos: incrementa el riesgo de hiperkaliemia, sobre todo en pacientes con disfunción renal. Utilizar con precaución cuando se administre junto con fármacos ahorradores de potasio (por ejemplo, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II]), fármacos que contengan potasio y en pacientes con dietas ricas en potasio. En estas situaciones se aconseja controlar los niveles de potasio.

Incrementa el aclaramiento del magnesio. Se recomienda controlar los niveles séricos de magnesio en el periodo peritrasplante, sobre todo en presencia de síntomas o signos neurológicos. En caso necesario, administrar suplementos de magnesio.

Presión arterial: monitorizar regularmente la presión arterial. Si se desarrolla hipertensión asociada al tratamiento, puede ser necesario establecer un tratamiento antihipertensivo adecuado.

Perfil lipídico: puede producir dislipemias. Se recomienda monitorizar lípidos sanguíneos de forma periódica.

Signos y síntomas de neurotoxicidad: se han descrito casos de encefalopatía (convulsiones) en pacientes pediátricos que recibieron además dosis altas de metilprednisolona. La mayoría de los casos se resolvieron de forma favorable al reducir la dosis o retirar el fármaco.

Infecciones y procesos neoplásicos: riesgo incrementado de linfomas y neoplasias de piel con su uso prolongado. Evitar el exceso de exposición a la luz ultravioleta.

En pacientes tratados con ciclosporina se han descrito casos de activación de infecciones latentes por Poliomavirus, que pueden conducir a nefropatía, especialmente a nefropatía por virus BK, o a leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC. En estos casos hay que considerar la posibilidad de disminuir la carga inmunosupresora y emplear estrategias profilácticas y terapéuticas adecuadas.

Vacunas: durante el tratamiento con ciclosporina, el efecto de la vacunación puede verse reducido; asimismo, deberá evitarse el uso de vacunas vivas atenuadas.

Debidas a la formulación:

Las cápsulas y solución oral contienen 11,8 y 12,0%, respectivamente, de etanol en volumen (alcohol). Debe tenerse en cuenta en lactantes y niños, sobre todo en grupos de alto riesgo, como son pacientes con enfermedades hepáticas o epilepsia.

Las ampollas para la administración intravenosa contienen, además de etanol, aceite de ricino polietoxilado (Cremophor EL), que puede provocar reacciones anafilactoides tras la administración intravenosa, por lo que se recomienda una vigilancia estrecha durante la perfusión. La administración profiláctica de un antihistamínico ha sido utilizada también utilizada con éxito para prevenir la aparición de reacciones anafilactoides.

EFECTOS SECUNDARIOS: 

Aunque no se han realizado ensayos clínicos bien controlados en niños, en la administración de ciclosporina en receptores de trasplantes incluso menores de 1 año de edad no se han observado efectos adversos diferentes a los observados en la población adulta.

  • Nefrotoxicidad (30%) habitualmente leve, reversible y dosis-dependiente. Puede acompañarse de hipertensión arterial, hiperuricemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia.
  • Otros efectos adversos: trastornos digestivos, hepatotoxicidad (transitoria), hirsutismo/hipertricosis, angioedema, hipertrofia gingival, temblor, cefalea, parestesias, mialgias, astenia e hiperlipidemia.

Si se desea completar esta información, consultar la ficha técnica.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 

La ciclosporina es un sustrato y un potente inhibidor del citocromo P450, e inhibidor de la glicoproteína-P. Presenta numerosas interacciones farmacológicas, muchas de ellas de relevancia clínica.

Aumentan las concentraciones plasmáticas de Ciclosporina (monitorizar niveles y ajustar dosis):
Alopurinol, amiodarona, acetazolamida, antagonistas de los canales de calcio (diltiazem, verapamilo, nicardipino), colchicina, antibióticos macrólidos (claritromicina, eritromicina), antifúngicos azólicos (ketoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol) antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides a dosis altas, metoclopramida, omeprazol, sulfamidas, inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), imatinib, ácido cólico y derivados.
Disminuyen las concentraciones plasmáticas de Ciclosporina
Rifampicina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, oxcarbazepina, bosentán, octreótido, ticlopidina, ciclofosfamida.
Ciclosporina puede incrementar los niveles plasmáticos de:
AINE (diclofenaco), bosentán, budesonida (sistémica e inhalada), bloqueantes de los canales del calcio, colchicina, dexametasona sistémica, digoxina, doxorubicina, etopósido, imipenem, estatinas, inhibidores de la proteasa del VIH, metilprednisolona, metotrexato, prednisona, prednisolona, tacrolimus (sistémico y tópico).
Incremento del riesgo de hiperpotasemia
IECA, ARAII, diuréticos ahorradores de potasio, sales de potasio.
Incremento del riesgo de nefrotoxicidad
Antibióticos aminoglucósidos, anfotericina B, AINE, tacrolimus, cotrimoxazol (y trimetoprim solo), melfalán.
Incremento del riesgo de miopatía y rabdomiolisis
Estatinas

Interacción con alimentos: la ingesta concomitante de zumo de pomelo aumenta la biodisponibilidad de ciclosporina. No se recomienda su administración concomitante.

DATOS FARMACÉUTICOS: 

Excipiente:

  • Cápsulas blandas: Dl-α-tocoferol, etanol absoluto, propilenglicol, mono-di-triglicéridos de aceite de maíz, aceite de ricino polioxilo-40-hidrogenado, negro óxido de hierro, dióxido de titanio, glicerol, propilenglicol, gelatina.
  • Solución oral: Dl-α-tocoferol, etanol absoluto, propilenglicol, mono-di-triglicéridos de aceite de maíz, aceite de ricino polioxilo-40-hidrogenado.
  • Concentrado para solución para perfusión: etanol absoluto, aceite de ricino polietoxilado (Cremophor EL).

Conservación:

  • Cápsulas: temperatura ambiente sin exceder los 25 °C; deben mantenerse en el blíster hasta su administración. Cuando se abre el blíster se desprende un olor característico, que es totalmente normal.
  • Solución: no refrigerar. Conservar entre 15-30 °C, preferiblemente no por debajo de 20 °C durante periodos prolongados, porque los componentes oleosos pueden solidificar. Debe utilizarse durante los 2 meses después de abierto el envase.
  • Ampollas: no refrigerar. Conservar a temperatura ambiente (inferior a 30 °C). Proteger de la luz.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace “Presentaciones” correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Sandimmun. Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 26/10/2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/60320/FT_60320.html#10-fecha-de-la-revisi-n-del-texto
  • American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
  • Barabino A, Torrente F, Castellano E, et al. The use of ciclosporin in paediatric inflammatory bowel disease: an Italian experience. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Aug;16(8):1503-7.
  • Burton ME, Shaw LM, Schentag JJ, Evans WE. Applied Pharmacokinetics & Pharmacodynamics. Principles of Therapeutic Drug Monitoring. 4.ª edición. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
  • Medina E, Fuentes D, Suárez L, et al. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Protoc diagn ter pediatr. 2010;1:151-60.
  • Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex Drugdex® System. 1974-2012. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
  • Naftali T, Novis B, Pomeranz I, et al. Cyclosporin for severe ulcerative colitis. Isr Med Assoc J. 2000 Aug;2(8):588-91.
  • Neoral Product Information. Drugs@FDA [consultado el 24/10/2012]. Disponible en: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm
  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2020 [consultado el 26/10/2012]. Disponible en: www.uptodate.com
  • Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 16.ª edición. España: Adis; 2011.

Fecha de actualización: octubre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


Uso en trasplantes (vía oral y parenteral)(A)
Transplante de órgano sólido
     •Prevención de rechazo tras trasplante de órganos alogénicos (riñón, hígado, corazón, corazón-pulmón, pulmón y páncreas).
     •Tratamiento del rechazo de trasplantes en pacientes que previamente han recibido otros agentes inmunosupresores.
Trasplante de médula ósea

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/ciclosporina. Consultado el 19/04/2024.

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Canakinumab

PDM
Fecha de actualización: 
1 diciembre 2020
Descripción: 

Anticuerpo monoclonal antiinterleucina humana-1 beta (IL-1 beta) completamente humano. Se une con alta afinidad y especificidad a la IL-1 beta humana y bloquea su unión a los receptores, lo que impide la activación del gen inducida por IL-1 beta y la producción de mediadores inflamatorios. Debido a su larga semivida, produce un bloqueo de la acción de IL-1 beta de acción prolongada, lo que permite su administración bimensual.

USO CLÍNICO: 

Según ficha técnica, tratamiento de síndromes periódicos asociados a la criopirina (CAPS):

  • Síndrome de Muckle-Wells (MWS).
  • Enfermedad neonatal multisistémica inflamatoria (NOMID)/síndrome infantil neurológico cutáneo y articular crónico (CINCA).
  • Manifestaciones graves del síndrome autoinflamatorio familiar inducido por el frío (FCAS)/urticaria familiar fría (FCU) que presenten signos y síntomas más allá de la erupción de tipo urticaria inducido por el frío.
  • Síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS).
  • Síndrome de hiperinmunoglobulina D (HIDS*)/deficiencia de mevalonato quinasa (MKD).
  • Fiebre Mediterránea familiar (FMF).
  • Artritis idiopática juvenil sistémica (enfermedad de Still), que no hayan respondido adecuadamente al tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y corticosteroides sistémicos.

En niños ≥2 años y con peso ≥7,5 kg. En los ensayos clínicos, se demostró una eficacia similar en pacientes pediátricos con CAPS comparada con pacientes adultos.

Artritis idiopática juvenil sistémica: niños ≥2 años.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Vía subcutánea.

CAPS:

  • Niños ≥4 años:
    • >40 kg: 150 mg.
    • 15-≤40 kg: 2 mg/kg.
    • 7,5-≤15 kg: 4 mg/kg.
    • Niños de 2 a <4 años: ≥7,5 kg: 4 mg/kg.

Administrado cada 8 semanas En pacientes con una dosis inicial de 150 mg o 2 mg/kg, si a los 7 días de iniciado el tratamiento no se consigue una respuesta clínica satisfactoria, considerar la administración de una segunda dosis. Si en lo sucesivo, se consigue una respuesta completa al tratamiento, se debe mantener el régimen con dosis elevadas de 300 mg (niños >40 kg) y 4 mg/kg (niños 15-40 kg). Si, en lo sucesivo, se obtiene una respuesta completa al tratamiento, se debe considerar el régimen con dosis elevadas de 600 mg o 8 mg/kg cada 8 semanas, en base a la valoración clínica individual.

Para pacientes con una dosis inicial de 4 mg/kg, si no se consigue una respuesta clínica satisfactoria una vez transcurridos 7 días del inicio del tratamiento, puede considerarse una segunda dosis de canakinumab 4 mg/kg. Si, en lo sucesivo, se obtiene una respuesta clínica completa, se debe considerar el mantenimiento del régimen con dosis elevadas de 8 mg/kg cada 8 semanas, en base a la valoración clínica individual.

TRAPS, HIDS/MKD y FMF: adolescentes y niños a partir de 2 años de edad:

La dosis de inicio recomendada es:

  • 150 mg para pacientes >40 kg.
  • 2 mg/kg para pacientes con peso corporal ≥7,5 kg y ≤40 kg.

Se administra cada cuatro semanas como dosis única por inyección subcutánea.

Si no se alcanza una respuesta clínica satisfactoria 7 días después de iniciar el tratamiento, se puede considerar una segunda dosis de canakinumab de 150 mg o 2 mg/kg. Si se alcanza una respuesta completa al tratamiento, se debe mantener la pauta de dosis elevadas de 300 mg (o 4 mg/kg para pacientes que pesan ≤40 kg) cada 4 semanas.

Artritis Idiopática Juvenil Sistémica (enfermedad Still):

≥7,5 kg es de 4 mg/kg (hasta un máximo de 300 mg), administrado por inyección subcutánea cada cuatro semanas.

Administración: vía subcutánea, en una de las siguientes zonas, muslo superior, abdomen, brazo superior o glúteos. Se recomienda seleccionar un lugar de inyección diferente cada vez que se inyecte para evitar el dolor. Se deben evitar las áreas de piel lesionada, con hematomas o con erupciones. Se debe evitar inyectar en el tejido cicatricial puesto que podría resultar en una exposición insuficiente a canakinumab.

Canakinumab no ha sido estudiado en pacientes con insuficiencia hepática. No se requiere un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal. No obstante, la experiencia clínica en estos pacientes es limitada. No existen datos referidos a pacientes pediátricas con insuficiencia hepática o renal.

CONTRAINDICACIONES: 
  • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
  • Infecciones graves activas.
PRECAUCIONES: 
  • Se han notificado casos de infecciones graves en pacientes tratados con canakinumab. Se administrará con precaución en pacientes con condiciones subyacentes que puedan predisponer a sufrir infecciones. Es necesario vigilar minuciosamente a los pacientes para detectar cualquier signo o síntoma de infección durante y después del tratamiento.
  • Antes de iniciar el tratamiento descartar la existencia de tuberculosis activas o latente. En pacientes con infección latente deberá iniciarse profilaxis antituberculosa antes de comenzar el tratamiento.
  • Neutropenia y leucopenia: no debe iniciarse el tratamiento con canakinumab en pacientes con neutropenia o leucopenia. Se recomienda controlar el recuento de glóbulos blancos incluyendo el recuento de neutrófilos antes de iniciar el tratamiento y de nuevo, después de 1 o 2 meses. Para el tratamiento crónico o repetido, también se recomienda el control periódicamente durante el tratamiento. Si durante el tratamiento, se sufre neutropenia o leucopenia, debe controlarse estrechamente y se debe considerar la interrupción del tratamiento.
  • Se han notificado reacciones de hipersensibilidad en ensayos clínicos, la mayoría de carácter leve. Hasta la fecha, no se han descrito reacciones anafilácticas o anafilactoides, pero al tratarse de proteínas inyectables, no debe excluirse el riesgo de reacciones de hipersensibilidad graves.
  • No se dispone de datos relativos a la transmisión de infecciones tras la administración de vacunas vivas, por lo tanto, no deben administrarse vacunas vivas durante el tratamiento con canakinumab. Antes de iniciar el tratamiento, los pacientes pediátricos deberán recibir las vacunas recomendadas según estén indicadas, incluyendo la vacuna pneumocócica y la vacuna de la gripe inactivada. Si está indicada la administración de vacunas vivas después del inicio del tratamiento, la recomendación es esperar durante al menos 3 meses después de la última dosis de canakinumab.
  • Elevaciones transitorias y asintomáticas de los niveles séricos de transaminasas y bilirrubina.
  • No puede excluirse un aumento del riesgo de procesos malignos.
  • Vigilar la aparición de síndrome de activación macrogágica (SAM) en pacientes con enfermedad de Still.
EFECTOS SECUNDARIOS: 

En los ensayos clínicos se ha observado que canakinumab es bien tolerado en la mayoría de los pacientes. El perfil de reacciones adversas en la población pediátrica es similar al de los adultos. Se describen solo las frecuentes (1-10%), muy frecuentes (>10%) o de relevancia clínica, el resto consultar ficha técnica.

Muy frecuentes: infecciones del tracto respiratorio (incluyendo neumonía, bronquitis, síntomas gripales, infección vírica, sinusitis, rinitis, faringitis, tonsilitis, nasofaringitis, infección del tracto respiratorio superior), infección de oído, celulitis, gastroenteritis, infección del tracto urinario. Atralgia. Disminución del aclaramiento renal de creatinina, proteinuria, leucopenia. Dolor abdominal superior. Reacción en el lugar de inyección.

Frecuentes: candidiasis vulvovaginal, mareo/vértigo, dolor muscular, dolor espalda, fatiga/astenia, neutropenia.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • No se han investigado las interacciones entre canakinumab y otros medicamentos.
  • No se recomienda la administración concomitante de canakinumab con inhibidores del TNF (adalimumab, etanercept, infliximab, anakinra) porque puede aumentar el riesgo de infecciones graves.
  • Sustratos del CYP450 de estrecho margen terapéutico: la expresión del CYP450 puede revertirse por la acción de un inhibidor potente de la citocina, como el canakinumab. Monitorizar efecto o concentración del principio activo y ajustar dosis si es preciso.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Excipientes: manitol, histidina, histidina hidrocloruro monohidrato, polisorbato 80, agua para preparaciones inyectables.

Conservación: conservar en nevera (entre 2-8 °C). No congelar. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Ilaris®. Fichas técnicas del Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 1/12/2020]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
  • American Pharmacists Association (ed.). Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
  • Canakinumab. Disponible en: http://www.clinicaltrials.gov/
  • Church LD, McDermott MF. Canakinumab: a human anti-IL-1β monoclonal antibody for the treatment of cryopyrin-associated periodic syndromes. Expert Rev Clin Immunol. 2010 Nov;6(6):831-41.
  • Dhimolea E. Canakinumab. MAbs. 2010 Jan-Feb;2(1):3-13.
  • Ilaris® Product Information [consultado el 1/12/2020]. Disponible en:  Drugs@FDA: www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm
  • Kuemmerle-Deschner JB, Ramos E, Blank N, et al. Canakinumab (ACZ885, a fully human IgG1 anti-IL-1β mAb) induces sustained remission in pediatric patients with cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS). Arthritis Res Ther. 2011 Feb 28;13(1):R34.
  • Lachmann HJ, Kone-Paut I, Kuemmerle-Deschner JB, et al. Use of canakinumab in the cryopyrin-associated periodic syndrome. N Engl J Med. 2009 Jun 4;360(23):2416-25.
  • Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado:
    Thomson Micromedex Drugdex® System. 1974-2012. Disponible en:  www.thomsonhc.com/home/dispatch
  • Ruperto N, Quartier P, Wulffraat N, et al. Paediatric Rheumatology International Clinical Trials Organisation. A phase II, multicenter, open-label study evaluating dosing and preliminary safety and efficacy of canakinumab in systemic juvenile idiopathic arthritis with active systemic features. Arthritis Rheum 2012; 64 (2):557-67.
  • Toker O, Hashkes PJ. Critical appraisal of canakinumab in the treatment of adults and children with cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS). Biologics. 2010 May 25;4:131-8.
  • UpToDate (Pediatric drug information) [base de datos en Internet]. Waltham, MA: Wolters Kluwer Health Clinical Solutions 2021 [consultado el 1/12/2021]. Disponible en: www.uptodate.com
  • Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 25.ª edición. España: Springer Healthcare; 2020.
  • Wurster VM, Carlucci JG, Edwards KM. Periodic Fever syndromes. Pediatr Ann. 2011 Jan;40(1):48-54.
  • Yu JR, Leslie KS. Cryopyrin-associated periodic syndrome: an update on diagnosis and treatment response. Curr Allergy Asthma Rep. 2011 Feb;11(1):12-20.

Fecha de actualización: diciembre de 2020.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


Según ficha técnica, tratamiento de Síndromes Periódicos Asociados a la Criopirina (CAPS):
     • Síndrome de Muckle- Wells (MWS)
     •Enfermedad Neonatal Multisistémica Inflamatoria (NOMID) / Síndrome Infantil Neurológico Cutáneo y Articular Crónico (CINCA)

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/canakinumab. Consultado el 19/04/2024.

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Azatioprina

PDM
Fecha de actualización: 
4 mayo 2021
Descripción: 

Inmunodepresor y citotóxico, análogo de la purina, que en el organismo se convierte en 6-mercaptopurina. Inhibe la síntesis de ADN por disminución de las reservas de nucleótidos en los linfocitos T y B. La eficacia terapéutica se consigue tras 6-12 semanas de haber iniciado el tratamiento. Se utiliza sola o en combinación con otros agentes (normalmente corticosteroides), en procesos en los que sea preciso modificar la respuesta inmunitaria. Su acción terapéutica provoca un efecto ahorrador de esteroides, reduciendo la toxicidad asociada a altas dosis y al uso prolongado de los mismos.

USO CLÍNICO: 
  • Prevención del rechazo en pacientes trasplantados. Aumento de la supervivencia de los trasplantes de órganos, tales como el riñón, el corazón y el hígado, así como en la reducción de las necesidades de esteroides en receptores de trasplante renal (A).
  • Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) de moderada a grave. La administración temprana de azatioprina parece estar asociada con una mejor evolución de la EII: mejor patrón de crecimiento, menor número de recaídas, menor número de complicaciones fistulizantes o estenóticas y menor requerimiento de cirugía (A).
  • Tratamiento de formas graves de enfermedades inmunitarias tales como: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, polimiositis, hepatitis crónica activa autoinmune, pénfigo vulgar, poliarteritis nodosa, anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica idiopática y pioderma gangrenoso. En la artritis idiopática juvenil, la azatioprina administrada en monoterapia o combinada con metotrexato no ha demostrado su eficacia en estudios controlados (A).

Azatioprina está indicada en los procesos anteriores cuando el paciente no responda a los corticosteroides solos, cuando la dosis de corticosteroides necesaria produzca efectos adversos graves o cuando los corticosteroides estén contraindicados.

Otros usos: miastenia gravis, poliarteritis nodosa, distrofia muscular de Duchenne, trombocitopenia autoinmune, dermatitis atópica o uveítis (E: off-label).

La presentación de solución inyectable es importada desde el extranjero.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: 

Las dosis por vía oral e intravenosa son equivalentes. Las dosis recomendadas en pacientes pediátricos son las mismas que para pacientes adultos:

Prevención del rechazo en trasplantados: inducción postrasplante: 3-5 mg/kg/día; mantenimiento: 1-4 mg/kg/día.

Enfermedad inflamatoria intestinal: 0,5 mg/kg/día e incrementar cada 10 días hasta alcanzar la dosis efectiva de 2-3 mg/kg/día. Se recomienda una duración del tratamiento de al menos 12 meses, teniendo en cuenta que la respuesta a azatioprina puede no ser clínicamente aparente hasta 3-4 meses del inicio del tratamiento.

Artritis idiopática juvenil: 1 mg/kg/día en 1 o 2 tomas durante 6-8 semanas; incrementar a razón de 0,5 mg/kg/día cada 4 semanas hasta conseguir la respuesta deseada o hasta alcanzar una dosis máxima de 2,5 mg/kg/día.

Nefritis lúpica: 2-3 mg/kg/día en dosis única o repartida en 2-3 tomas.

Hepatitis autoinmune: 1-2 mg/kg/día.

Dosis en otros procesos: para la mayoría de enfermedades la dosis inicial es de 2-2,5 mg/kg/día, que deberá ser ajustada dependiendo de la respuesta clínica y de la tolerancia hematológica del paciente.

No existen datos en población pediátrica con insuficiencia hepática o renal. La información disponible es relativa a adultos. En cualquier caso, en pacientes con insuficiencia renal o hepática, las dosis deben ser lo más bajas posible dentro del rango normal.

Insuficiencia renal:

ClCr 10-50 ml/min: reducir la dosis total diaria en un 25%, o bien administrar cada 36 h.

ClCr <10 ml/min y hemodiálisis: reducir la dosis total diaria en un 50%, o bien administrar cada 48 h.

Insuficiencia hepática: puede ser necesaria una reducción de la dosis, aunque no se ha establecido la magnitud.

Actividad de tiopurina metiltransferasa (TPMT) reducida

La 6-mercaptopurina se elimina del organismo al ser metabolizada por la enzima tiopurina metiltransferasa (TPMT). Los pacientes con una actividad reducida de TMPT tienen un mayor riesgo de experimentar toxicidad debido a la acumulación excesiva de 6-mercaptopurina. En estos pacientes debe tenerse en cuenta la necesidad de utilizar una dosis menor a la estándar descrita. La deficiencia de TPMT puede predecir el riesgo de mielotoxicidad, pero no explica todos los casos de toxicidad hematológica. De hecho, la mayoría de los casos de mielotoxicidad no están relacionados con los niveles de TMPT. Existen otros factores ambientales y farmacológicos relacionados con la mielotoxicidad asociada al tratamiento con la azatioprina.

El test de genotipado de TPMT no ha demostrado que identifique todos los pacientes con riesgo de toxicidad severa. La determinación del genotipo de TPMT no sustituirá al recuento hematológico en la práctica clínica habitual.

En el año 2011 The Clinical Pharmacigenetics Implementation Consortium (CPIC) publicó las primeras guías de dosificación de azatioprina en función del genotipo de TPMT.

GenotipoRecomendación de dosis de azatioprina
Homozigoto normal o salvaje, actividad elevada (90% de individuos)Dosificación a dosis plenas (2-3 mg/kg/día) y ajustar según tolerancia
Heterozigoto, actividad intermedia (10% de individuos)La dosificación debe reducirse un 50% (1-1,5 mg/kg/día) y ajustar según tolerancia
Homozigoto variante, actividad baja (0,1% de individuos)Considerar otros tratamientos. Si es necesario el uso de azatioprina, la dosis debe reducirse al 10% (0,2-0,3 mg/kg/día) y ajustar según tolerancia


Preparación y administración

Vía oral:

  • Los comprimidos no deben ser divididos, deben ser ingeridos enteros y administrarse con alimentos.
  • En caso de mala tolerancia gastrointestinal, se recomienda dividir la dosis total diaria en varias tomas.

Vía parenteral:

Preparación: por ausencia de conservante antimicrobiano, debe prepararse en condiciones de máxima asepsia y con todas las precauciones necesarias para la manipulación de drogas citotóxicas (en cabina de flujo laminar vertical). Se debe reconstituir con 5-15 ml de agua para inyección (en ese momento la solución es muy irritante, por su elevado pH: 10-12). Lo ideal es posteriormente diluir la dosis a administrar en 50-100 ml de solución de ClNa al 0,9% o glucosa al 5% (con la dilución baja el pH hasta valores de 8-9,5 y, con ello, la irritabilidad).

Administración: infusión de 30-60 min. En caso necesario puede infundirse la solución reconstituida, pero de manera lenta, en no menos de 1 minuto.

CONTRAINDICACIONES: 

Hipersensibilidad a azatioprina y a 6 mercaptopurina.

PRECAUCIONES: 
  • Azatioprina debe ser prescrita solamente si el paciente puede ser adecuadamente monitorizado para controlar los efectos tóxicos a lo largo de la duración de la terapia. El tratamiento inmunosupresor debe mantenerse con las dosis más bajas que resulten eficaces.
  • El tratamiento a largo plazo con azatioprina en la profilaxis de rechazo postrasplante renal, en enfermedad inflamatoria intestinal y en artritis reumatoide se ha relacionado con un mayor riesgo de aparición de neoplasias hematológicas y cutáneas. En pacientes con riesgo de desarrollar cáncer de piel, se recomienda una exposición limitada a la luz solar y UV, y el uso de altos factores de protección y ropa protectora.
  • Como todo tratamiento inmunosupresor, puede favorecer la reactivación de infecciones (como el virus de la varicela-zóster) y la aparición de nuevas infecciones, que pueden ser graves en el contexto de la citopenia.
  • Se han notificado casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva en pacientes en tratamiento con azatioprina en combinación con otros inmunosupresores.
  • Se han visto casos de mielotoxicidad grave, como agranulocitosis, pancitopenia y anemia aplásica en circunstancias que favorecen la toxicidad del fármaco, como son un déficit de TPMT, insuficiencia renal o hepática y tratamiento concomitante con alopurinol.
  • No es efectivo en pacientes con déficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa (síndrome de Lesch-Nyhan).
EFECTOS SECUNDARIOS: 
  • No hay datos específicos en niños. La información sobre los efectos secundarios es relativa a adultos.
  • Los principales efectos adversos de la azatioprina son hematológicos, gastrointestinales e inmunológicos.
  • La mielotoxicidad (2-4% de los pacientes tratados) es dosodependiente y reversible, y se expresa habitualmente como leucopenia, aunque también es posible su aparición en forma de anemia o trombocitopenia.
  • A nivel gastrointestinal, son frecuentes las náuseas y vómitos.
  • Poco frecuente:
    • Reacción de hipersensibilidad idiosincrásica, que puede cursar con fiebre, exantema, artralgias, malestar general, incrementos de fosfatasa alcalina, bilirrubina y transaminasas.
    • Pancreatitis.
    • Colestasis, deterioro de la función hepática.
    • Raras: enfermedad venooclusiva hepática.

Las infecciones inexplicables, las ulceraciones de garganta, los hematomas y el sangrado son signos inequívocos de sobredosis. Estos signos suelen manifestarse en caso de sobredosificación crónica. No existe antídoto específico. Se debe monitorizar estrechamente el recuento sanguíneo e instaurar las medidas de tratamiento general. Pueden ser necesarias transfusiones sanguíneas. Las medidas activas (tales como el uso de carbón activo) pueden no ser efectivas.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: 
  • El alopurinol interfiere en el metabolismo de las purinas, produciendo un acúmulo de azatioprina en el organismo, potenciando su toxicidad (náuseas, vómitos, leucopenia, anemia). No se recomienda el tratamiento concomitante con alopurinol. Cuando sea imprescindible, reducir la dosis de azatioprina en un 75% (administrar un 25% de la dosis original) y monitorizar estrechamente la función hematológica.
  • Evitar el uso conjunto con IECA (posible leucopenia) o aminosalicilatos como sulfasalazina y mesalazina (mayor toxicidad de azatioprina por inhibición de TPMT).
  • Cotrimoxazol: leucopenia por mecanismo no establecido. Controlar recuento leucocitario.
  • Evitar la administración de vacunas vivas por riesgo de infección. La eficacia de las vacunas inactivadas puede verse reducida.
  • Puede disminuir el efecto anticoagulante de la warfarina. Pueden ser necesario ajuste de dosis de warfarina para mantener una anticoagulación adecuada. Durante el tratamiento concomitante, monitorizar estrechamente el INR.
DATOS FARMACÉUTICOS: 

Excipientes:

  • Comprimidos: lactosa, almidón de maíz, almidón de maíz pregelatinizado, estearato de magnesio, ácido esteárico, hipromelosa, macrogol 400 y agua purificada.
  • Polvo para solución inyectable: hidróxido de sodio.

Conservación: no conservar a temperatura superior a 25 °C. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz.

Periodo de validez:

  • La solución reconstituida es estable un máximo de 5 días conservada entre 5-25 °C.
  • La solución diluida no debe conservarse más de 24 horas a temperatura ambiente.

Solución inyectable.

Medicamento extranjero no comercializado en España.

Presentaciones comerciales: las presentaciones disponibles en España pueden consultarse online en el Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), http://www.aemps.gob.es/cima, y en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum en el enlace "Presentaciones" correspondiente a cada ficha.

BIBLIOGRAFÍA: 
  • Fichas técnica Imurel®. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS-CIMA [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [consultado el 04/05/2021]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
  • Asociación Española de Pediatría. Protocolos. Reumatología (2002). 16. Tratamiento de la artritis crónica juvenil. Criterios de mejoría. Disponible en: www.aeped.es/protocolos
  • Boruchov DM, Gururangan S, Driscoll MC, et al. Multiagent induction and maintenance therapy for patients with refractory immune thrombocytopenic purpura (ITP). Blood. 2007;110(10):3526-3531.
  • Gisbert JP, Chaparro M, Gomollón F. Common misconceptions about 5-aminosalicylates and thiopurines in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2011;17(30):3467-3478.
  • Heuschkel R, Salvestrini C, Beattie RM, et al. Guidelines for the management of growth failure in childhood inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2008;14 (6):839-849.
  • Imuran Injection®. Gestión de Medicamentos en situaciones especiales [base de datos en Internet]. Madrid, España: Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) [consultado el 04/05/2021]. Disponible en: https://mse-piloto-info.aemps.es/mse/medicamentoList/buscarGuiaMedicamento
  • Micromedex Healthcare® Series [base de datos en Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex Drugdex® System. 1974-2012 [consultado el 26/10/2012]. Disponible en: www.thomsonhc.com/home/dispatch
  • Nguyen CM, Mendes MA, Ma JD. Thiopurine methyltransferase (TPMT) genotyping to predict myelosuppression risk. PLoS Curr. 2011;3:RRN1236.
  • Relling MV, Gardner EE; Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium; et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for thiopurine methyltransferase genotype and thiopurine dosing. Clin Pharmacol Ther. 2011; 89(3):387-391.
  • Ricci G, Dondi A, Patrizi A, et al. Systemic therapy of atopic dermatitis in children. Drugs. 2009;69(3):297-306.
  • Schatz CS, Uzel JL, Leininger L, et al. Immunosuppressants used in a steroid-sparing strategy for childhood uveitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2007;44(1):28-34.
  • Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 18.ª edición. Hudson (OH): American Pharmacists Association-Lexi Comp; 2010.
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  • Villa LF (ed.). Medimecum, guía de terapia farmacológica. 25.ª edición. España: Adis; 2020.

Fecha de actualización: mayo de 2021.

La información disponible en cada una de las fichas del Pediamécum ha sido revisada por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría y se sustenta en la bibliografía citada. Estas fichas no deben sustituir en ningún caso a las aprobadas para cada medicamento por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o la Agencia Europea del Medicamento (EMA).


     • Prevención del rechazo en pacientes transplantados. Aumento de la supervivencia de los trasplantes de órganos, tales como el riñón, el corazón, y el hígado; así como en la reducción de las necesidades de esteroides en receptores de trasplante renal (A).

Sugerencia para mostrar esta cita

Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/azatioprina. Consultado el 19/04/2024.

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