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Cardiopatías y enfermedades genéticas. 2ª parte

Son muchas las enfermedades genéticas que asocian cardiopatía Las células humanas normales tienen 23 pares de cromosomas, es decir 46 en total. Cada cromosoma contiene de cientos a miles de genes. Las enfermedades genéticas están producidas por un error en uno o más genes; las que se asocian con más frecuencia a cardiopatías son: Síndrome de Down Es la alteración cromosómica más frecuente en el ser humano. Se debe a la presencia de un cromosoma 21 adicional. Las características de los niños con este síndrome incluyen: como bajo tono muscular, rasgos faciales peculiares, cuello y manos cortas, y son muy flexibles. La mitad de estos pacientes presentan cardiopatías congénitas, siendo las más comunes la comunicación interventricular, el canal auriculoventricular, el ductus arterioso persistente, la comunicación interauricular y la tetralogía de Fallot. Afortunadamente, la esperanza de vida de estos pacientes ha mejorado de forma muy significativa con los actuales tratamientos e intervenciones. Saber más... Síndrome de Edwards Es la segunda alteración cromosómica más frecuente y se debe a la presencia de un cromosoma 18 adicional. Se trata de un síndrome con malformaciones muy graves. El 90% de estos niños fallece durante el primer año de vida. Prácticamente todos asocian cardiopatía, siendo las más frecuentes la comunicación interventricular , las enfermedades válvulares y la tetralogía de Fallot. Síndrome de Patau Se debe a la presencia de un cromosoma 13 extra. Presentan múltiples malformaciones, muchas de ellas a nivel de la línea media corporal (labio leporino, paladar hendido). El 80% de los niños con un síndrome de Patau presentan una enfermedad cardiaca, siendo las más frecuentes la comunicación interauricular o ventricular, la tetralogía de Fallot y las alteraciones válvulares. El 85-90% de los pacientes afectos fallece durante el primer año de vida. Síndrome de Turner De las 23 parejas de cromosomas normales de las células, solo una determina el género: dos cromosomas X en las niñas (XX) y un cromosoma X y otro Y en los niños (XY). El síndrome de Turner afecta a niñas por la pérdida de uno de los cromosomas X (X0). Presentan talla baja, con cara y cuello característicos, así como alteraciones en el desarrollo de la pubertad y en la fertilidad. Una de cada tres tiene una malformación cardiovascular asociada, siendo más frecuentes las que afectan al lado izquierdo del corazón: válvula aórtica bicúspide, coartación de aorta, estenosis de la válvula aórtica o mitral, o hipoplasia de ventrículo izquierdo. La esperanza de vida en la actualidad es prácticamente normal. Síndrome de Di George Está causado por la pérdida de una parte del cromosoma 22. Se caracteriza por problemas en el sistema inmune (las defensas del organismo), el timo, las glándulas paratiroides. Los rasgos faciales son peculiares. También son frecuentes las cardiopatías congénitas, en especial la interrupción del arco aórtico, el truncus arterioso, la comunicación interventricular y la tetralogía de Fallot. Síndrome de Goldenhar Se debe a un desarrollo prenatal (durante el embarazo) anormal de la cabeza y el cuello, con diversos grados de compromiso auditivo y alteraciones de las vértebras. Las cardiopatías más frecuentemente asociadas son la comunicación interventricular, el ductus arterioso persistente, la tetralogía de Fallot y la coartación de aorta. Síndrome de Noonan Se caracteriza clínicamente por una cara peculiar, talla baja y retraso del desarrollo en grado variable. Un 50-80% de estos niños presentan anomalías cardiacas, siendo la más frecuente la estenosis pulmonar. Un 20-30% desarrollan miocardiopatía hipertrófica. Se han identificado mutaciones en diferentes genes (PTPN11, SOS1, RAF1…). Síndrome de Williams-Beuren Es una enfermedad caracterizada por una alteración en el gen de la elastina en el cromosoma 7. Presentan anomalías en el esqueleto y los riñones, déficit cognitivo variable, aumento de calcio en sangre y una personalidad hipersociable. Las cardiopatías asociadas más frecuentes son la estenosis aórtica supravalvular y la estenosis pulmonar. Síndrome de Marfan La causa de este síndrome es una mutación en el gen de la fibrilina (FBN1), localizado en el cromosoma 15. La expresión clínica es muy variable. Estos niños característicamente son muy altos y delgados, con alteraciones del tórax y la espalda, muy flexibles, y presentan miopía u otras alteraciones oculares. Las alteraciones cardiovasculares asociadas son la principal causa de mortalidad en esta enfermedad, siendo las más frecuentes las alteraciones de la aorta (dilatación de la raíz aórtica). Pueden presentar también anomalías en la válvula mitral. Síndrome de Loeys-Dietz Presenta características similares al Síndrome de Marfan, pero asocia con más frecuencia aneurismas aórticos con mayor riesgo de rotura y tortuosidad arterial, teniendo peor pronóstico y menor esperanza de vida. Se han hallado mutaciones en diversos genes (TGFBR1, TGFBR2, SMAD3…). Síndrome de Holt-Oram Se caracteriza por malformaciones cardiacas (la más frecuente comunicación interauricular y después interventricular) y en las extremidades superiores. El gen más frecuentemente alterado es TBX5, en el cromosoma 12. Se pueden asociar trastornos del ritmo cardiaco, en general leves. Síndrome de Alagille Afecta a múltiples órganos, principalmente el hígado, el corazón, los ojos, la cara y el esqueleto, con manifestaciones variables. El gen JAG1 es el más frecuentemente alterado. La lesión cardiaca más característica es la estenosis de las arterias pulmonares, aunque pueden presentar otras como comunicaciones interauriculares o interventriculares. Síndrome de CHARGE El acrónimo hace referencia a las palabras en inglés de las malformaciones más comunes en esta condición: coloboma ocular, defecto cardiaco, atresia de coanas, retraso del crecimiento, defectos genitales y sordera. Se han identificado mutaciones en el gen CHD7 del cromosoma 8 asociadas a esta enfermedad. Un 60-85% de estos niños presentan cardiopatía, siendo más frecuentes los defectos de los septos interauricular e interventricular y la Tetralogía de Fallot. Asociación VACTERL Se trata también de un acrónimo de las alteraciones que pueden presentar: defectos vertebrales, atresia anal, anomalías cardiacas, fístula traqueoesofágica, atresia esofágica, defectos de riñones y en extremidades. Su causa es aún desconocida. Aproximadamente un 80% presentar afectación cardiaca, pudiendo ser de diversos tipos y gravedad. ¿Dónde puedo encontrar más información? https://www.cardiopedhgugm.com/ https://www.menudoscorazones.org/cardiopatias-congenitas/recursos/sindromes-que-… https://cardiopatiascongenitas.net/cardiopatias-familiares/genetica/

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Cardiopatías Congénitas

Que un niño tenga un soplo cardiaco no significa que padezca una enfermedad del corazón Las cardiopatías congénitas son las enfermedades del corazón que están presentes al nacimiento. Su incidencia es de alrededor de 4 a 6 por cada 1000 niños nacidos vivos. No se sabe cuál es la causa de las cardiopatías congénitas, aunque sí se conoce que existen factores predisponentes, como la edad elevada de la madre, la ingesta de determinadas medicinas durante el embarazo o la exposición a radiaciones. También algunas anomalías cromosómicas son causa de cardiopatía. No obstante, en general esto explica solo un 10-15% de todos los niños que nacen con una cardiopatía, desconociéndose la causa en el resto. ¿Por qué se producen las cardiopatías congénitas y a qué otras malformaciones se asocian? El corazón se forma pronto en el curso del desarrollo del embrión, entre la 3.ª y 7.ª semana de embarazo. Muchas veces, cuando la madre ni sabe que está embarazada, ya el corazón del niño está perfectamente desarrollado y funcionando, limitándose a partir de ese momento nada más que a crecer de tamaño. En general, las cardiopatías se deben a una detención en la formación del corazón durante el desarrollo embrionario, de tal forma que no se producen los cambios adecuados necesarios para que el resultado final sea un corazón sano y normal. Las lesiones pueden consistir en que no se cierran por completo tabiques dentro del corazón, no se reabsorben algunos vasos sanguíneos que deben desaparecer o bien que quedan conectadas o desconectadas determinadas cavidades y arterias que, en su evolución natural, deben quedar conectadas de otra manera. El resultado es que, al nacimiento, el corazón no ha terminado de formarse y que, por tanto, tiene carencias que le van a hacer que, más pronto o más tarde, pueda fallar y afectar a la vida del niño. Debido a que las cardiopatías se producen en un momento específico del desarrollo del embrión, no es extraño que también puedan existir malformaciones de otros órganos que se forman al mismo tiempo que el corazón. Además, es frecuente que determinados síndromes pediátricos se asocien a cardiopatías, entre ellos los más conocidos son el síndrome de Down, Turner, Marfan, DiGeorge, Noonan, Alaguille, Edwards, Williams, etc. En estos casos es siempre conveniente descartar la existencia de una cardiopatía congénita. ¿Qué síntomas tiene un niño con una cardiopatía congénita? En general, la primera sospecha de cardiopatía la suele establecer el pediatra al escuchar un soplo en el niño, bien al nacimiento o en una revisión de rutina. No obstante y dado que la mayor parte de los soplos en niños suelen ser benignos, o sea de tipo funcional, la mera presencia de un soplo no es indicativa de la existencia de una enfermedad del corazón. Los niños que padecen una cardiopatía pueden tener síntomas y signos que serán distintos según la edad. Así, los lactantes pueden tener fatiga con las tomas, poco apetitito, poca ganancia de peso; a veces están pálidos, sudorosos o tienen un color azulado, esto dependerá del tipo de cardiopatía que tengan. Los niños mayores o adolescentes suelen presentar fatiga con los esfuerzos, cansancio y dificultad respiratoria, aunque estén en reposo; estos síntomas serán tanto más intensos cuanto más grave sea la cardiopatía. ¿Cómo se diagnostican? Para su diagnóstico, lo primero y más importante es que sean revisados por un cardiólogo infantil, quien sabrá valorar adecuadamente todos los signos y síntomas del niño. A continuación y después de la auscultación, puede que sea preciso realizar algunas pruebas como un electrocardiograma, una ecocardiografía o un Holter para el estudio de arritmias. En menos ocasiones serán necesarios otros estudios como tomografía axial computarizada, resonancia magnética o incluso un cateterismo. Con todo ello será posible llegar al diagnóstico exacto de la enfermedad, cuando la hubiere, aunque lo más normal es que con la auscultación y las primeras pruebas descritas ya se pueda diagnosticar la cardiopatía de forma certera. ¿Cómo puedo saber si un niño tiene una cardiopatía congénita? Aunque la mayoría de las cardiopatías tienen asociado un soplo o determinados síntomas que hacen sospechar la presencia de una enfermedad del corazón, en otras ocasiones, al menos durante un tiempo de la vida del niño, hay cardiopatías que no dan síntomas y los hallazgos exploratorios son mínimos o inexistentes y solo cuando se presentan es posible llegar al diagnóstico definitivo. Por esto es importante cumplir los protocolos de revisiones periódicas pediátricas, ya que en última instancia será el pediatra el que detectará aquellos signos de sospecha que habrán de ser evaluados posteriormente por un cardiólogo infantil. ¿Tienen cura las cardiopatías congénitas? La cardiología infantil es una de las especialidades pediátricas que más ha evolucionado, de tal manera que hoy en día es posible corregir total o parcialmente la mayoría de estas anomalías de nacimiento, con unos resultados médicos y quirúrgicos excelentes. Para ello se dispone, tanto de procedimientos quirúrgicos específicos, como de tratamientos intervencionistas que realizan cardiólogos a través de un cateterismo, con el fin de corregir o paliar distintos tipos de cardiopatía. Todos estos procedimientos se realizan en las llamadas unidades médico-quirúrgicas, donde cardiólogos, cirujanos y radiólogos intervencionistas se reúnen para valorar cada caso y tomar las decisiones más apropiadas para cada niño. Si un niño tiene una cardiopatía, ¿podrá llevar una vida normal? El primer objetivo del tratamiento de las cardiopatías congénitas es procurar a los niños una cantidad y calidad de vida lo mejor posible. Puede decirse que, en líneas generales, este objetivo se consigue, aunque deberán tenerse en cuenta las particularidades de cada caso, las cuales serán explicadas por los cardiólogos. Se intenta que las limitaciones sean mínimas, ya que una parte muy importante del tratamiento cardiológico es conseguir la integración del niño en un ambiente lo más normal posible, de acuerdo con su edad y entorno social. ¿Puedo encontrar otras familias que tengan un hijo con una cardiopatía? Existe una gran red de asociaciones de padres con hijos que tienen una cardiopatía. Estas asociaciones poseen una amplia documentación, que ayuda a entender y sobrellevar las distintas vicisitudes por las que han de pasar los niños a lo largo de la enfermedad y el proceso desde un punto de vista social y humano. ¿Dónde puedo encontrar más información? Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas Menudos corazones Asociación de Cardiopatías Congénitas Asociación "Corazón y Vida" Todo Corazón de Murcia Asociación de Padres y Amigos de Cardiopatías Congénitas

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Prevención de las enfermedades transmitidas por alimentos

Las intoxicaciones alimentarias se pueden prevenir ¿Qué son? Las enfermedades transmitidas por los alimentos también conocidas como intoxicaciones alimentarias son frecuentes y prevenibles. Ocurren tras la ingestión de alimentos contaminados por microbios o toxinas (químicas o producidas por determinados gérmenes). ¿Qué síntomas producen? Pueden aparecer a los pocos minutos de comer el alimento contaminado o bien aparecer al cabo de varios días. Los síntomas más comunes son: diarrea, náuseas, vómitos o dolor abdominal. Deshidratación También pueden producir fiebre. ¿Se pueden prevenir? La Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), realizó unas recomendaciones basadas en el documento “5 claves para la seguridad de los alimentos” de la Organización Mundial de la Salud 1. Mantener la limpieza Se deben lavar siempre las manos antes y durante la preparación de alimentos. Lavarse las manos después de ir al baño. Lavar cuidadosamente todas las superficies y el menaje que se use en la preparación de la comida. Guardar los alimentos en recipientes cerrados, protegiéndolos de insectos, mascotas y de otros animales. 2. Separar los alimentos crudos de los cocinados Separar siempre los alimentos crudos de los cocinados o de los listos para comer. No usar los mismos utensilios, como cuchillos o tablas de cortar, para manipular alimentos crudos, como pescado, carne o pollo, y para alimentos ya cocinados. 3. Cocer, guisar, asar o freir completamente Evitar que los alimentos queden crudos en su interior, especialmente la carne, el pollo, los huevos y el pescado. Asegurarse de que las sopas y los guisos alcancen la ebullición. Recalentar bien la comida cocinada. 4. Mantener los alimentos a temperaturas seguras No se deben dejar los alimentos cocinados a temperatura ambiente. Almacenar en refrigeración lo más pronto posible los alimentos cocinados y los perecederos, preferiblemente por debajo de 5° C, dado que a estas temperaturas el crecimiento microbiano se hace en general más lento o se detiene Mantener la comida ya cocinada que va a ser consumida caliente por encima de los 60° C. No conservar la comida mucho tiempo, aunque sea en el congelador. Los alimentos para niños deben consumirse lo antes posible una vez preparados. No descongelar los alimentos a temperatura ambiente sino en la parte baja del frigorífico. 5. Usar agua y alimentos seguros Usar agua potable. Seleccionar alimentos saludables y frescos. No consumir leche no procesada, es decir, que no haya sido pasteurizada o esterilizada. Lavar las frutas y las hortalizas, especialmente si se comen crudas. No consumir alimentos después de su fecha de caducidad. Documento realizado en base al documento **Prevenir enfermedades transmitidas por alimentos** del Ministerio de Consumo de España.

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¿Qué son y cómo se previenen las enfermedades de transmisión sexual?

El uso del condón masculino y femenino reduce el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual ¿Qué son las infecciones de transmisión sexual? Son infecciones que se contagian por contacto sexual sin protección (pene-vagina, anal u oral) con una persona infectada. Son causadas por hongos, parásitos, bacterias o virus. También pueden contraerse a través del contacto de la piel con las zonas infectadas o las úlceras de quien las padece. Las más frecuentes son la sífilis, la gonorrea, las clamidiasis, el herpes genital, las hepatitis B y C, las producidas por el virus del sida (VIH) y por el virus del papiloma humano. Cualquier persona activa sexualmente puede sufrir infecciones de transmisión sexual. Afecta a hombres y mujeres de cualquier edad y condición, pero especialmente a los adolescentes sexualmente activos. Algunos comportamientos aumentan la probabilidad de contraerlas, como, por ejemplo, tener varias parejas. Algunas infecciones pueden provocar, a largo plazo, daños irreversibles como esterilidad, cáncer en órganos sexuales de hombres y mujeres y, en algunos casos, hasta la muerte. ¿Cuáles son los síntomas? Son muy variables. Con frecuencia no se tiene ningún síntoma inicial de estas infecciones y pueden pasar desapercibidas. Cuando se manifiestan, suelen hacerlo en la zona genital (pene, vulva, vagina y zonas de alrededor, incluido el ano), tanto en chicos como en chicas. Cualquier síntoma que afecte a los genitales es sospechoso. Por ejemplo, una llaga poco corriente, verrugas, ronchas o ampollas, flujo con mal olor, sensación de dolor o ardor al orinar, picor intenso, dolor con las relaciones sexuales, un ganglio inflamado en esa zona... Y en las chicas, además, el sangrado entre ciclos menstruales o el dolor en el área de la pelvis (en la parte más baja de la barriga). Hay que prestar siempre atención a estos síntomas, porque pueden desaparecer solos con el tiempo. Pero eso no indica que la infección se haya curado. ¿Cuándo se debe consultar? Cuando aparezca alguno de los síntomas mencionados o cualquier otro que ofrezca dudas. También cuando se haya mantenido alguna relación sexual sin protección, que haga sospechar un posible contagio. Es muy recomendable para todas las personas con actividad sexual hacerse revisiones periódicas para descartarlas, aunque no se tengan síntomas. Especialmente los adolescentes y jóvenes. Y es muy importante recordarlo cuando se tiene una nueva pareja sexual y más si son múltiples. ¿Cómo se diagnostican? La única forma segura de saber si se tiene una infección de este tipo es acudir al médico para hacerse las pruebas necesarias. Son fáciles de hacer y absolutamente confidenciales. Las pruebas son diferentes para cada tipo de infección. En general consisten en un examen físico y un cultivo de las secreciones de vagina, pene o ano. En ocasiones pueden incluir un análisis de orina y de sangre. ¿Cómo se tratan? El tratamiento temprano de estas infecciones previene las complicaciones. Los tratamientos caseros no son efectivos para curar estas enfermedades y automedicarse solo complica las cosas. Para la mayoría de las infecciones producidas por bacterias y hongos los tratamientos son sencillos y eficaces y por lo general consisten en cremas para aplicar en la zona genital y medicinas para tomar por la boca. Las infecciones producidas por virus son más complejas de tratar y suelen requerir seguimientos más largos. Es conveniente que las personas que reciban tratamiento se lo comuniquen a su pareja, para que lo consulte con su médico y se haga las pruebas necesarias. ¿Cómo se pueden prevenir? Hay que saber de su existencia y la forma de contraerlas para poder prevenirlas. Es importante compartir la información en familia, para asegurase de que los más jóvenes de la casa estén bien informados. Eso permitirá aclarar dudas. La buena noticia es que podemos proteger y protegernos de estas enfermedades. La seguridad al 100% únicamente la proporciona el abstenerse de mantener relaciones. Pero el uso de condones de látex y otro tipo de barreras, como el condón femenino, reducen el riesgo de contraerlas. Es importante utilizarlos en cada contacto sexual, aunque se esté usando otro método anticonceptivo. Las vacunas que previenen de la hepatitis B y de la infección por el virus del papiloma humano están incluidas en los calendarios vacunales españoles. En las relaciones sexuales se comparten afectos y placer. Tener en cuenta las recomendaciones comentadas para practicar un sexo seguro hará que no haya que preocuparse después. ¿Dónde se puede encontrar más información? En los centros de salud y centros de planificación familiar hay disponible información en forma de folletos. También los profesionales de esos centros están preparados para informar y resolver dudas. ¿Dónde puedo encontrar más información? Sociedad Española de Contracepción

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Técnicas de reproducción asistida (Primera parte)

En caso de llevar un año buscando embarazo sin éxito está indicado ponerse en manos de un especialista ¿Qué es? La reproducción asistida es el conjunto de técnicas y tratamientos que tienen como principal objetivo favorecer el embarazo cuando este no se consigue de forma natural. La edad de la mujer tiene un gran impacto en la fertilidad natural y en las tasas de éxito de las técnicas de reproducción asistida. ¿Es frecuente su realización? La esterilidad, o incapacidad de quedarse embarazada tras 12 meses de relaciones sexuales regulares no protegidas, afecta a un 8-12% de las parejas en edad reproductiva. En España casi el 10% de los nacimientos proceden de técnicas de reproducción asistida y en el mundo hay más de 8 millones de niños nacidos tras un ciclo de fecundación In vitro. ¿Cuál es el principal detonante del auge de estas técnicas? El retraso en la edad de la maternidad: en España las mujeres tienen su primer hijo a una edad media de casi 32 años. Este hecho se relaciona con muchos factores, sobre todo con el acceso universal a una contracepción eficaz, el nivel educativo y la incorporación de la mujer al mundo laboral, así como el no disponer de una pareja adecuada. El impacto negativo de la edad en la fertilidad, sobre todo en la mujer:el ovario humano adquiere su cuota total de ovocitos en la semana 20 de gestación (6-7 millones) y, desde entonces, antes de nacer, empezamos a perder reserva ovárica sin capacidad de generar ovocitos nuevos. Esta pérdida es muy gradual los primeros años de vida, pero a partir de los 35 años el ritmo de pérdida se acelera de forma significativa. En paralelo al descenso cuantitativo, se produce también una pérdida de la calidad de los ovocitos. La edad media del último hijo en poblaciones que no se protegen con medidas contraceptivas es 40-41 años y esto sigue un patrón universal. A esta edad, la probabilidad mensual de tener un hijo de forma natural es de un 6%. Esterilidad asociada a patologías, en la mujer cabe destacar la endometriosis y el ovario poliquístico. El factor masculino explica por sí solo el 20-30% de los casos de esterilidad, pero globalmente está implicado en el 50% de los mismos. ¿Cuándo hay que consultar con el especialista de reproducción? Si el embarazo no llega tras un año de búsqueda, o tras 6 meses si la mujer tiene más de 35 años, está indicado hacer un estudio básico de esterilidad. ¿En qué consiste el estudio básico de esterilidad? El estudio incluye a ambos miembros de la pareja y consiste fundamentalmente en realizar una ecografía ginecológica, para valorar útero y ovarios, una analítica hormonal, que junto con la ecografía nos aporta información sobre la reserva ovárica y posibles disfunciones ovulatorias, pruebas radiológicas que valoran el estado del útero y el funcionamiento de las trompas (histerosalpingografía / histerosonosalpingografía), y un seminograma, que tiene como objetivo evaluar la calidad del semen.

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Parto normal

El parto es la culminación del embarazo, el bebé sale del útero materno. En la mayoría de los casos tiene lugar con el apoyo de la matrona El parto normal es el proceso fisiológico con el que la mujer finaliza su gestación a término (entre las 37 y las 42 semanas cumplidas). Su inicio es espontáneo, se desarrolla y finaliza sin complicaciones, culmina con el nacimiento de un bebé sano y no necesita más intervención que el apoyo integral y respetuoso. Después de dar a luz, tanto la madre como su bebé se encuentran en buenas condiciones. La evolución del parto está influida no sólo por factores biológicos propios de cada mujer y bebé, sino también por factores psicológicos, culturales y ambientales. La mayoría de las mujeres sanas, con la atención y apoyo adecuados y con un mínimo de procedimientos médicos pueden dar a luz sin poner en riesgo su seguridad y la de los bebés. Para ello es importante que las mujeres tengan confianza en sus posibilidades de afrontar el parto y que las matronas y obstetras contribuyan a la mejor evolución de este proceso fisiológico. Dilatación: primera etapa del parto La aparición de contracciones progresivamente más frecuentes e intensas suele ser la primera señal de que el parto comienza. Gracias a ellas, usted prestará atención a lo que le está ocurriendo y podrá observarse para tomar las decisiones más oportunas. Las contracciones se irán convirtiendo en rítmicas y dolorosas consiguiendo que el cuello del útero se adelgace de forma gradual, adquiera una consistencia blanda y vaya dilatándose. En un determinado momento será conveniente que acuda al hospital. El momento adecuado dependerá de los partos previos y de la distancia a la que se encuentre la Maternidad. Conviene que en las últimas semanas del embarazo hable con su matrona sobre cómo identificar el momento más adecuado en su caso. Cuando acuda a la maternidad, la matrona realizará una exploración vaginal para determinar los cambios que el cuello ha experimentado y así conocer si el parto se ha iniciado y en qué fase se encuentra. Se considera que el parto está claramente establecido cuando el cuello tiene una dilatación de alrededor de 4 centímetros. El tiempo y las contracciones necesarias para alcanzar esta dilatación son muy variables y en ocasiones este periodo denominado fase latente o pasiva de la primera etapa del parto es largo y durante él pueden surgir dudas sobre si el parto se ha iniciado ya o no. Ingresar en la Maternidad Hospitalaria en esta fase latente puede ser perjudicial y que además está asociado a mayor intervencionismo, por lo que aconseja regresar al domicilio hasta que el parto esté claramente instaurado y seguir las recomendaciones para mejorar el confort acordadas con la matrona. La fase activa de la primera etapa del parto comienza al alcanzar los 4 centímetros de dilatación y culmina al alcanzar los 10 cm. Su duración es variable, depende sobre todo del número de partos que ha tenido cada mujer y su progreso no es necesariamente lineal: La fase activa de la primera etapa del parto de las mujeres que van a tener su primer bebé (nulíparas) suelen ser de alrededor de 8 horas, siendo infrecuente que se alargue más de 18 horas. En las mujeres que ya han tenido algún parto (multíparas), la duración esperada es de aproximadamente 5 horas, aunque en algunas ocasiones puede prolongarse más de 12 horas. Segunda etapa del parto Es la que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa (10 centímetros de dilatación) y el nacimiento del bebé. También se subdivide en dos fases: pasiva y activa. Durante la fase pasiva de la segunda etapa del parto no se percibe sensación de pujo y las contracciones uterinas hacen descender la cabeza del bebé a lo largo de la vagina. Su duración en las nulíparas puede alcanzar hasta dos horas y en las mujeres que ya han tenido hijos, hasta una hora si no han recibido analgesia epidural y hasta dos horas si la reciben. La fase activa de la segunda etapa comienza cuando el bebé es visible, se producen contracciones de expulsivo o se percibe el deseo de pujo. A partir de este momento el pujo materno ayuda al descenso y permite el nacimiento del bebé. La duración normal en nulíparas sin epidural es de hasta una hora y de hasta dos horas con epidural. En multíparas la duración normal es de hasta una hora independientemente de que tengan o no analgesia epidural. El nacimiento En cuanto el bebé nazca será colocado en sus brazos para que lo mantenga en contacto piel con piel sobre su pecho desnudo. Hoy conocemos la importancia de que los bebés sanos mantengan este contacto piel con piel con su madre de forma inmediata e ininterrumpida desde el momento del nacimiento y durante una a dos horas. Tras el nacimiento del bebé el cordón umbilical se ligará, preferiblemente pasados dos minutos o cuando cesa el latido. Alumbramiento: tercera etapa del parto La tercera etapa del parto es la que transcurre entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. En la guía sobre la atención al parto normal se recomienda el manejo activo o dirigido de la tercera etapa del parto, es decir, la administración de oxitocina intravenosa para disminuir el riesgo de hemorragia postparto y acortar la duración de este periodo. Sin embargo, el alumbramiento espontáneo, sin utilización de fármacos, es una opción aceptable para aquellas mujeres que, teniendo un riesgo bajo de hemorragia, lo prefieran. Si el alumbramiento es dirigido, es decir con administración de oxitocina, la expulsión de la placenta se produce normalmente en el transcurso de 30 minutos tras el nacimiento, mientras que en el caso de alumbramiento espontáneo se puede demorar hasta 60 minutos. ¿Qué cuidados se recomiendan durante el parto normal? Acompañamiento familiar El acompañamiento durante el parto proporciona seguridad, hace más tolerable el dolor de las contracciones y facilita el progreso del parto. La persona que le acompañe durante el parto debe ser cuidadosamente elegida por usted. Tendrá que saber cómo desea vivir su parto y ser capaz de cuidarle, apoyarle y animarle en todo momento, sin dejarse llevar por los nervios o la implicación emocional. La persona acompañante debe transmitir a la mujer tranquilidad y seguridad e infundirle confianza en sí misma. Acompañamiento profesional La matrona también debe conocer los deseos y expectativas de cada mujer para poder ofrecer la ayuda y apoyo necesarios. Permanecerá con la mujer sin dejarla sola salvo periodos cortos de tiempo. Cuidará de su bienestar, animándola en todo momento para que pueda vivir su parto según sus deseos. Vigilará la situación de la madre (estado de ánimo, frecuencia de las contracciones, sensación de sed, tensión arterial, pulso, temperatura, etc.) y del feto (auscultación del latido cardiaco) y vigilará la progresión del parto. Sus sugerencias sobre cambios posturales, movilización, ingesta de líquidos, cómo afrontar las contracciones y uso de métodos de alivio del dolor no farmacológicos serán muy valiosas. Se ha demostrado que la relación entre la mujer y la persona que le atiende influye en gran medida en la experiencia del parto. Los estudios científicos realizados encuentran que las mujeres que reciben un apoyo continuo profesional tienen mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo y menor probabilidad de necesitar analgesia epidural, tener un parto instrumental (fórceps, ventosa…) o una cesárea. Además, están más satisfechas con la experiencia del parto. También se ha demostrado que la atención al parto normal por matronas presenta ventajas: menor necesidad de analgesia epidural, realización de menos episiotomías, aumento de la tasa de parto vaginal espontáneo y de inicio de lactancia materna y una mayor sensación de control por parte de las mujeres. ¿Qué hacer frente al dolor? En un parto normal no inducido con oxitocina, sin restricción de movilidad, en un ambiente favorecedor en el que la madre se siente segura y cómoda, muchas mujeres pueden soportar el dolor, gracias a los intervalos entre contracciones que permiten descansar y a analgésicos liberados por el organismo. Actualmente, usted puede recurrir a los diferentes métodos no farmacológicos y farmacológicos disponibles de alivio del dolor. Puede elegir un método o varios y cambiar de unos a otros según la evolución del parto y de la intensidad del alivio que desee obtener en cada momento. La matrona le informará sobre las diferentes posibilidades. Información extraída de la Guía de Práctica Clínica sobre Atención al parto normal . Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01.

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Fibrosis quística

La fibrosis quística es una grave enfermedad genética que afecta sobre todo al sistema digestivo y a los pulmones La fibrosis quística (FQ), también conocida como mucoviscidosis, es una seria enfermedad crónica hereditaria que se manifiesta a lo largo de la vida en uno de cada 5000 recién nacidos. La afectación más importante se produce en el aparato digestivo y sobre todo en los pulmones. El origen de todos los problemas está en una mínima alteración genética que hace que los afectados produzcan un moco excesivamente espeso y viscoso, que tapona los pequeños conductos del organismo. Este tipo de conductos propicios a la obstrucción, son especialmente abundantes en los pulmones (bronquios y bronquiolos) y en el aparato digestivo (páncreas, hígado, etc.). Como consecuencia de la obstrucción, los órganos se ven dañados y no pueden realizar adecuadamente su función. Las manifestaciones de la enfermedad, que son variables de un niño a otro, pueden aparecer desde que son muy pequeños o bien, con más frecuencia, van surgiendo con el paso del tiempo. Inicialmente la afectación y los síntomas pueden ser predominantemente digestivos (aumento de la grasa en las heces por insuficiencia pancreática, desnutrición, etc.) pero finalmente suelen predominar los síntomas respiratorios, en forma de infecciones pulmonares de repetición, cuadros de alergia respiratoria y daño pulmonar progresivo. El grado de afectación pulmonar es la clave en el pronóstico de la FQ. ¿Cómo se hereda? La enfermedad se hereda cuando tanto el padre como la madre son portadores del gen productor de la enfermedad, aunque no presenten la enfermedad. Si el gen anómalo del padre y de la madre coinciden en el hijo o hija (1/4 de probabilidades en cada embarazo) este o esta sí padecerá la enfermedad. Esta situación de portar la alteración cromosómica sin padecerla es muy frecuente, de forma que se estima que una de cada 25 personas son portadoras de la enfermedad sin sufrirla: portadores sanos. El gen de la FQ (gen CFTR) se aloja en el cromosoma 7, y su detección mediante sofisticadas pruebas permite el diagnóstico prenatal en los casos de riesgo y el estudio de portadores en familiares. ¿Cómo se diagnostica? La FQ se diagnostica habitualmente por la "prueba del sudor", pues las personas afectadas producen un sudor con una elevada cantidad de sal con respecto a la población sana. La detección precoz ante la sospecha de FQ es fundamental, pues la evolución futura de la enfermedad está en gran parte condicionada por lo temprano que sea su diagnóstico y el establecimiento temprano de las medidas terapéuticas adecuadas a cada caso. El cribado neonatal de esta enfermedad ya está incluido en todas las comunidades autónomas españolas, dentro de las pruebas de detección de enfermedades congénitas que se hacen a todos los recién nacidos. ¿Cómo se trata? La fibrosis quística no tiene aún curación hoy en día pero el pronóstico ha mejorado de forma importante en las últimas décadas. El tratamiento es paliativo, de contención pero puede mejorar claramente la calidad de vida, favoreciendo por un lado un adecuado estado nutricional y la eliminación de las secreciones bronquiales, y por otro manteniéndose alerta ante las infecciones y otras complicaciones que puedan sobrevenir. Los mejores resultados se consiguen cuando el tratamiento se coordina desde unidades multidisciplinarias especializadas en esta enfermedad. En los últimos años han aparecido fármacos moduladores de la proteina CFTR que corrigen el defecto de dicha proteína. El trasplante de pulmones puede ser la última solución en algunos casos concretos. No obstante, hay grandes esperanzas depositadas en posibles tratamientos futuros, como la terapia génica entre otros. Para más información, consulte la excelente web de la Federación Española contra la Fibrosis Quística.

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Miocardiopatía Hipertrófica

Enfermedad en la que aumenta el espesor el músculo del corazón ¿Qué es? La miocardiopatía hipertrófica es la más frecuente de las cardiopatías familiares. Consiste en un aumento del espesor del músculo cardiaco. ¿Cuál es la causa? En la mayoría de los casos se debe a alteraciones genéticas. También puede formar parte de otras enfermedades: metabólicas, neuromusculares, síndrome de Noonan. Las dos etapas de la infancia en que la posibilidad de desarrollar una miocardiopatía hipertrófica es mayor son el primer año de vida y la adolescencia. ¿Cuáles son los síntomas? La mayoría de las personas con miocardiopatía hipertrófica están asintomáticas. Los síntomas más frecuentes son sensación de ahogo, intolerancia al ejercicio, dolor torácico, mareos y síncopes (episodios de pérdida de conocimiento). Pueden aparecer arritmias ventriculares malignas, poniendo a un pequeño porcentaje de estos pacientes en riesgo de muerte súbita. ¿Cómo se trata? La mayoría de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica no necesitan ningún tratamiento. Existen medicamentos que mejoran los síntomas y cuando estos persisten a pesar de los fármacos, puede estar indicada una pequeña cirugía para eliminar el exceso del músculo (miectomía). En casos de insuficiencia cardiaca avanzada, está indicado el trasplante cardiaco, aunque es excepcional que sea necesario en pacientes con miocardiopatía hipertrófica.

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Miocardiopatía Arritmogénica

Enfermedad del corazón en la que se sustituye el tejido muscular por tejido fibroadiposo ¿Qué es? La miocardiopatía arritmogénica es una enfermedad genética en la que las células musculares normales del corazón (cardiomiocitos) son sustituidas por tejido fibroso y grasa. Se describió inicialmente como afectación exclusiva del ventrículo derecho y clásicamente se llamó “displasia arritmogénica del ventrículo derecho”. Hoy se sabe que la miocardiopatía arritmogénica puede afectar a ambos ventrículos y es una de las causas más comunes de muerte súbita en jóvenes. ¿Cuál es la causa? Al igual que la mayoría de las miocardiopatías, es una enfermedad de origen genético. ¿Cuáles son los síntomas? La miocardiopatía arritmogénica suele desarrollarse en la adolescencia o en adultos jóvenes. Generalmente los pacientes están asintomáticos. Raramente, en estadios avanzados de la enfermedad, pueden aparecer síntomas de insuficiencia cardiaca como cansancio, intolerancia al ejercicio, sensación de ahogo y edemas. Sin embargo, la posibilidad de arritmias malignas, en forma de palpitaciones, síncopes o muerte súbita, puede aparecen desde etapas iniciales de la enfermedad. ¿Cuál es su tratamiento? En los pacientes seleccionados con riesgo de muerte súbita está indicado el implante de un desfibrilador automático que identifique y trate las arritmias malignas. El trasplante cardiaco puede ser necesario en un porcentaje pequeño de pacientes.

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Enfermedad renal crónica

Un niño con una enfermedad crónica en el riñón tiene un problema grave, pero con los cuidados adecuados puede llevar una vida feliz Este término se refiere al proceso en el que los riñones han enfermado y han perdido parte de su función. Es un término amplio porque puede referirse a niños que están en las primeras etapas de la enfermedad, a los que tienen la enfermedad en grado moderado, y a los que ya tienen enfermedad en etapa terminal. ¿Qué es la enfermedad renal crónica (ERC)? Es la incapacidad progresiva de los riñones para cumplir sus funciones, independientemente de la causa. Algunas de estas funciones son: Limpiar la sangre: eliminando desechos, toxinas y líquido sobrante, y manteniendo el equilibrio químico correcto. Regular las vitaminas y minerales que ayudan al crecimiento y desarrollo de los huesos. Liberar hormonas que regulan el nivel de glóbulos rojos y controlan la presión arterial. ¿Cuáles son los síntomas? El diagnóstico temprano de la ERC es difícil porque en las primeras etapas no suele producir síntomas evidentes. Cuando estos aparecen, suelen ser inespecíficos y no indican necesariamente que haya un problema en los riñones. Algunos de ellos son: problemas para concentrarse, dificultad para dormir, cansancio, calambres, malestar general y falta de apetito. Por lo general, estos niños no tienen dolor, salvo que tengan dolor de cabeza por hipertensión arterial o dolor lumbar por una infección en los riñones o una piedra renal. ¿Cómo se diagnostica? Existen diferentes pruebas para valorar si los riñones están enfermos (pruebas diagnósticas) y la gravedad de la enfermedad, es decir, cómo funcionan (pruebas de función renal). El análisis de orina es una prueba sencilla y no dolorosa que aporta mucha información. Puede ser de una sola micción o recogida durante 24 horas. Se puede ver si hay en la orina proteínas, sangre, bacterias u otros elementos anormales y cómo es la eliminación de determinadas sustancias (sodio, magnesio, etc.). También nos informa sobre la capacidad de concentración del riñón (capacidad que tiene para reabsorber agua). El análisis de sangre es muy importante para evaluar el funcionamiento de los riñones mediante la medición de dos parámetros: la creatinina y la urea. La creatinina es una sustancia producida por el metabolismo de las células de los músculos que se produce cada día en cantidad constante. La creatinina se elimina del cuerpo solamente por los riñones, por lo que un nivel más alto de creatinina en la sangre indica que el riñón no funciona bien y no es capaz de eliminarla. Con una fórmula podemos calcular cuál es el filtrado glomerular (FG) que es la medida más exacta para valorar la función renal. La urea es una sustancia de desecho, producida por el metabolismo de las proteínas, que cuando el riñón no funciona bien se acumula en la sangre. Cuando los riñones van funcionando menos, se pueden alterar otras sustancias en la sangre, ya que el riñón mantiene el equilibrio del sodio, el potasio, el magnesio, el ácido úrico, el calcio y el fósforo y el pH de la sangre. La ecografía renal se usa para determinar el tamaño y la forma del riñón, y para detectar si hay un cálculo renal, quistes, obstrucción o anomalías del tamaño o forma de los riñones. También da información sobre el tamaño y forma de la vejiga y si existe dilatación de la vía urinaria (pelvis, uréteres) que nos puede indicar la existencia de obstrucción o reflujo de la orina. La gammagrafía renal es un estudio de medicina nuclear que usa una pequeña cantidad de material radiactivo (radiofármaco) que se introduce por vena para medir el funcionamiento de los riñones. Es la mejor prueba de imagen para valorar la función renal. La biopsia renal consiste en obtener una pequeña muestra de tejido del riñón a través de una aguja percutánea (se introduce la aguja guiada por ecografía, sin necesidad de cirugía) y se analiza en busca de algunas alteraciones que no se podrían detectar de otra manera. ¿Cómo se trata? El tratamiento depende de la causa de la enfermedad renal crónica y del grado (estadios) en que se encuentre. El filtrado glomerular (FG) mide la eficiencia de los riñones para filtrar la sangre y es determinante a la hora de clasificar la enfermedad. Existen cinco estadios: Daño renal anatómico o funcional de más de 3 meses de evolución con FG normal o aumentado (FG mayor o igual a 90) Daño renal con disminución leve (FG 60-89) Disminución moderada (FG 30-59) Disminución severa (FG 15-29) Insuficiencia renal terminal (FG menor de 15) Como la enfermedad renal crónica es progresiva, muchos pacientes llegarán a la etapa 5, pero se pueden tomar medidas para retrasar la progresión y reducir al mínimo las complicaciones. En las etapas 1, 2 y 3, no existen muchos síntomas, pero los riñones ya no están funcionando correctamente y esto puede causar complicaciones. Si los riñones no están regulando correctamente los niveles de ácido en la sangre, esto puede causar un estado llamado acidosis. Podemos tratar la acidosis usando bicarbonato, un medicamento oral que equilibra los niveles de ácido. Los riñones también regulan el nivel de calcio y fósforo (minerales necesarios para el crecimiento de los huesos). Si empiezan a perder la capacidad para cumplir esta función, se pueden administrar suplementos de vitamina D o de medicamentos que impiden la absorción del fósforo, y controlar la dieta evitando alimentos ricos en fósforo. La tensión arterial puede empezar a subir, dando lugar a hipertensión arterial. Si se comienza pronto el tratamiento con medicamentos para la presión arterial, se puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular asociado a la progresión de la enfermedad renal. Si los riñones no están produciendo eritropoyetina (EPO), una hormona que regula la producción de glóbulos rojos, se puede producir anemia y sentir debilidad, cansancio o dificultad para concentrarse. Para aliviar estos síntomas, se utiliza hierro oral o intravenoso y a veces inyecciones de EPO. El crecimiento puede estar afectado. Si esto ocurre, se puede administrar hormona de crecimiento. Si ya se ha alcanzado la etapa 4, se pueden tomar algunas medidas de preparación para el tratamiento de la etapa 5. La etapa 5 se define como enfermedad renal terminal, y en este punto ya es imprescindible la diálisis o un trasplante de riñón. Aproximadamente el 75% de los niños con ERC pasan por diálisis antes de recibir un trasplante. (La diálisis se discute en otro documento de “En Familia”). En cualquiera de las etapas es importante seguir un estilo de vida adecuado, basado en una buena alimentación. En general, no se deben tomar muchas proteínas de origen animal (sobre todo carne o pescado), se deben comer más hidratos de carbono (pasta arroz, cereales...), fruta y verduras. Los pacientes que tengan el potasio elevado tendrán que seguir unas recomendaciones particulares y tener cuidado con distintos alimentos ricos en potasio como plátano o tomate. No se debe abusar de la sal. Es muy importante el control de peso, y evitar la obesidad que acelera la progresión de la enfermedad renal. Es recomendable realizar ejercicio y evitar la exposición a tóxicos como tabaco o alcohol. ¿Cuál es el pronóstico? Lamentablemente, hoy en día la enfermedad renal crónica no tiene cura. Pero hay dos buenas noticias: a menudo es posible retrasar la progresión, y con un trasplante de riñón se puede hacer una vida normal. En estadios terminales y mientras se espera el trasplante renal, existen técnicas de depuración renal que ayudan alimpiar el organismo de sustancias toxicas como son la diálisis peritoneal y la hemodiálisis. Es difícil predecir la velocidad con que la ERC progresará a enfermedad renal terminal. Sabemos que en algunos casos ocurrirá, pero esto puede llevar cinco días, cinco años o 50 años y depende en gran medida de la prevención y tratamiento de las complicaciones. ¿Dónde puedo encontrar más información? Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón Paciente con insuficiencia renal crónica

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Deporte en el niño cardiópata

Que un niño tenga una cardiopatía, no quiere decir que no pueda practicar ejercicio físico Es bien conocido el efecto beneficioso que tiene la práctica deportiva sobre la salud de los niños, tanto a nivel físico como mental. En el actual contexto de la pandemia cobra aún mayor relevancia porque las limitaciones deportivas, impuestas por las normas dirigidas a prevenir contagios, han hecho que el sedentarismo sea una amenaza creciente para la infancia. ¿Qué efectos tiene la actividad física sobre la salud de los niños? La actividad física tiene innumerables efectos positivos sobre la salud de los niños. Desde el punto de vista físico previene la obesidad, disminuye la tensión arterial, eleva el colesterol bueno, mejora la coordinación y agilidad y previene el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. En lo que se refiere a sus beneficios psicológicos, favorece el rendimiento escolar, reduce la ansiedad y la depresión, mejora el sueño, aumenta la autoestima y el control de las emociones. Además, facilita la integración social y los vínculos familiares, promueve valores como la disciplina, la solidaridad y el compañerismo y disminuye las conductas de riesgo. La OMS recomienda realizar actividad física moderada o vigorosa durante al menos 60 minutos diarios. Esa actividad no tiene por qué ser de tipo federado o competitivo y se puede aprovechar cualquier acto cotidiano como los desplazamientos o los momentos de diversión y juego, para hacer ejercicio físico. Durante los recientes confinamientos, el Comité de Promoción de la Salud de la Asociación Española de Pediatría ha recopilado material útil para las familias para ayudarles a establecer rutinas de ejercicio físico en domicilio para los niños por edades, condición física y patología. Actualmente aún existen restricciones por lo que estos recursos pueden seguir siendo de enorme utilidad para mantener activa a la infancia y a nosotros mismos. ¿Es recomendable restringir la práctica deportiva en el niño cardiópata? La respuesta a esta pregunta es rotundamente NO. La actividad física se recomienda en cualquier condición de salud, pudiendo ser necesaria su adaptación según el tipo de enfermedad cardíaca y en función de su gravedad. Debe estudiarse individualmente cada paciente mediante la valoración por un cardiólogo pediátrico, que realizará una anamnesis (una serie de preguntas), una exploración física y las pruebas diagnósticas necesarias (como electrocardiograma, Holter o prueba de esfuerzo). La restricción de la actividad física en estos pacientes por parte de padres, cuidadores y médicos conlleva sedentarismo, con mayor probabilidad de desarrollar factores de riesgo cardiovascular. Por ello la promoción de actividad física y la prescripción deportiva adecuada debería ser un objetivo prioritario en cada una de las revisiones de estos pacientes. Cuando esté contraindicado el deporte de competición es muy importante mantener un modo de vida activo y programar entrenamientos adecuados a cada situación. ¿Qué precauciones se pueden tomar para practicar deporte de forma segura? Es recomendable la realización de un reconocimiento médico previo a la práctica deportiva en niños y adolescentes. En España, disponemos desde el año 2015 de una Guía Clínica sobre este tema elaborada por la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas y el Consejo Superior de Deportes, avalado por la Asociación Española de Pediatría y otras muchas sociedades médicas. En dicho documento se recomienda que todos aquellos niños, a partir de los 6 años de edad, que practiquen o vayan a practicar deportes de competición, en cualquier disciplina y a cualquier nivel (también escolar y municipal, no solo en el federado) deben ser sometidos a un reconocimiento cardiovascular básico. El examen básico incluye una serie de preguntas sobre síntomas, antecedentes personales y familiares, una exploración física completa y un electrocardiograma. En función de los hallazgos se puede determinar la necesidad de ampliar el estudio con otras pruebas diagnósticas y finalmente, se establecen las recomendaciones acerca de la práctica deportiva. La mencionada guía, que se puede descargar de forma libre y gratuita, recoge también las pruebas diagnósticas, seguimiento del paciente y recomendaciones deportivas para niños con todo tipo de cardiopatía.