Profilaxis:
• < 2 meses: 0,75 mg/kg/dosis cada 12 horas.
• 2 meses: 0,5 mg/kg/dosis cada 12 horas.
Tratamiento: • < 2 meses: 1,5 mg/kg/dosis cada 12 horas.
• 2 meses: 1 mg/kg/dosis cada 12 horas.
Dosis alternativa: estudios recientes sugieren que son necesarias dosis mayores, especialmente en niños más pequeños. Estas nuevas dosis son empleadas en algunos centros, pero son necesarios estudios que las validen:
•Recién nacidos prematuros: 2 mg/kg/dosis cada 12 horas.
•Recién nacidos a término: 1,7 mg/kg/dosis cada 12 horas.
•Lactantes < 3 meses: 1,8 mg/kg/dosis cada 12 horas.
• 3 - 12 meses: 1,5 mg/kg/dosis cada 12 horas.
• 1 - 5 años: 1,2 mg/kg/dosis cada 12 horas.
• 6 - 18 años: 1,1 mg/kg/dosis cada 12 horas.
En pediatría,
no es adecuada la administración cada 24 horas debido al mayor aclaramiento del fármaco comparado con los adultos.
Administración: •No administrar por vía intramuscular (IM)
•Administración subcutánea (SC)
•Administración intravenosa (IV), indicada sólo como parte del tratamiento del infarto miocárdico con elevación ST, lavando la vía con SSF antes y después de su administración.
Monitorización: La monitorización mediante TP y TTPA no es adecuada, ya que dichas medidas son relativamente insensibles a la actividad de la heparina de bajo peso molecular.
La monitorización de su efecto se debe realizar mediante la actividad antifactor Xa, medida a las 2 - 6 horas de su administración SC.
•
Nivel terapéutico: 0,5 – 1 U/ml (medido 4-6 horas tras administración SC)
•
Nivel profiláctico: prevención de TVP en relación a catéter venoso central: 0,1- 0,3 U/ml (medido 4-6 h tras administración SC)
Normograma de ajuste de dosis de heparina según anti-factor Xa (control 4 h tras la administración de HBPM Nivel anti-Xa (UI/ml)
| Actitud siguiente dosis
| Nuevo control
|
< 0,35
| Aumentar 25 %
| 4 h tras la sig. dosis
|
0,35- 0,49
| Aumentar 10 %
|
0,5- 1
| Seguir igual
| 24 h, a la semana y al mes
|
•1,5
| Disminuir 20 %
| Antes de la sig. dosis
|
1,6- 2
| Retrasar 3 h y disminuir 30 %
| Antes de sig dosis y a las 4h
|
>2
| Suspender hasta anti-Xa 0,5, y disminuir 40 %
| Antes de la sig dosis, y si > 0,5, repetir cada 12 h
|
Ajuste de dosis en insuficiencia renal: Cl Cr > 30 ml/min/1,73 m2: no hay recomendaciones específicas de ajuste, monitorización estrecha del riesgo de sangrado.
Cl Cr < 30 ml/min/1,73 m2: monitorizar antifactor Xa estrechamente. Sólo existen pautas específicas para adultos:
•Profilaxis trombosis venosa profunda: 30 mg cada 24 h SC.
•Tratamiento de trombosis venosa profunda: (asociado a tratamiento con acenocumarol), 1 mg/kg/día SC.
•Prevención de complicaciones isquémicas de infarto de miocardio sin onda Q o angina inestable (con ácido acetilsalicílico) 1mg/kg/día SC.
•Tratamiento de infarto miocárdico con elevación ST: adultos < 75 años: dosis IV inicial 30 mg + dosis SC 1 mg/kg (administrada al mismo tiempo que la dosis IV), mantenimiento 1 mg/kg/día SC.
Ajuste de dosis en fallo hepático: Ajuste no establecido; usar con precaución en estos pacientes.
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