Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría

El Comité de Lactancia Materna de la AEP ha elaborado un documento informativo sobre la utilización de contrastes radiológicos durante la lactancia, para que pueda servir de referencia y orientación tanto a madres como a profesionales en estas situaciones. En los últimos diez años, el uso de técnicas de imagen en mujeres embarazadas y madres lactantes se ha incrementado más de un 100%1,2. Aunque las técnicas de ultrasonidos continúan siendo la primera opción, en muchas ocasiones es precisa la realización de estudios de medicina nuclear, tomografía computarizada (TC) o resonancias magnéticas (RM) con y sin contraste para llegar a un diagnóstico.1,2A pesar de su uso tan extendido en la práctica clínica habitual, la información sobre la seguridad de los medios de contraste utilizados es limitada, y las guías publicadas ofrecen opiniones a menudo contradictorias.1¿Qué contrastes radiológicos se usan habitualmente?(3,4,5,6)En ocasiones, para la realización de una prueba de imagen es preciso utilizar agentes de contraste que permitan resaltar ciertas estructuras anatómicas. Éstos se pueden dividir en ionizantes o radiactivos (usados en medicina nuclear) y no ionizantes o no radioactivos (usados en pruebas radiológicas como TC o RM)1.1   AGENTES DE CONTRASTE NO RADIACTIVOS1.1.1 Medios de contraste yodados: son sales de yodo que, tras su inyección intravenosa, se distribuyen hacia el espacio intersticial de todo el organismo (son no-organoespecíficos). Su excreción es por vía renal y tienen una vida media de 1-2 horas cuando se aplican de forma intravenosa, desapareciendo totalmente de la sangre a las 24 horas.5,71.1.2 Compuestos de gadolinio: son contrastes mejor tolerados que los anteriores debido a que, con las dosis utilizadas, la carga osmolar es muy baja. También se distribuyen por el tejido extracelular y, en su mayoría se eliminan por vía renal. La vida media es similar a la de los contrastes de yodo.1.2 AGENTES DE CONTRASTE RADIACTIVOS5La mayoría de los radionúclidos no sólo son captados por los tejidos patológicos, sino también por los sanos, lo que incluye el tejido mamario.3De forma ideal se debería posponer el estudio hasta el fin de la lactancia. Si no se puede demorar, se suspenderá la lactancia durante el tiempo que dure el radionúclido en el cuerpo de la madre y su periodo de semidesintegración (ver tabla), extrayendo la leche para desecharla y habiendo acumulado reservas de leche extraída previamente para suplir ese periodo7. De la misma forma, se evitara el contacto estrecho entre madre e hijo8.

RadionúclidoCese de lactanciaCOBRE-6450 horasFLUDESOXYGLUCOSA 18 F, Fluor 18 (Fluotracer, Fluorscan)24 horasGALIO-67 CITRATO 7 Mbq (0,2 mCi)1 semana50 Mbq (1,3 mCi)2 semanas150 Mbq (4,0 mCi4 semanasINDIO-111, IN-111M, Satumomab Pendetido (OncoScint CR 103)24 horas20 Mbq (0,5mCi)1 semanaSODIO-RADIOACTIVO16 díasTALIO-2012 semanasTECNECIO TC-99M< de 24 horasXENON -133, XENON -127Pocos minutosYODO -12336 horas-12512 días-13114 díasYODO-HIPURATO-SODICO I-123, I-131 (Hipuran)24 horasUso de medios de contraste no radioactivos durante la lactancia maternaLa organización mundial de la salud (OMS) recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y su mantenimiento, junto a la alimentación complementaria, durante los primeros 2 años del bebé, pudiendo alargarse todo lo que la madre y lactante deseen11. Debido a esta mayor duración de la lactancia, muchas madres pueden verse en la tesitura de necesitar una prueba radiológica o bien el uso de contrastes radiológicos durante la lactancia.1,2El conocimiento que se tiene de la excreción de los medios de contraste en la leche materna es aun limitado4,12. No obstante, se puede aplicar la norma de seguridad establecida para otros fármacos: se puede considerar seguro si la cantidad que llega al lactante es menor del 10 % de la dosis terapéutica1,13.

Tanto los contrastes yodados como los compuestos de gadolinio tienen alto peso molecular, no son solubles en grasa y la adhesión a las proteínas del plasma y a las existentes en la leche materna es muy reducida1,4,7,9,10,14. Gracias a estas características, la cantidad media de contraste que llega a la leche materna oscila entre el 0,01 y 0,5% de la dosis intravenosa administrada a la madre según el contraste utilizado1,3,4,9,12,13,14, y de esta cantidad solo una parte insignificante (menos del 1%) llegara al tracto gastrointestinal del lactante para ser absorbida1,4,5,6,12,13. El uso de contrastes más lipofílicos, si bien aumenta el porcentaje de paso al niño, este nunca será superior al 10 % de la dosis intravenosa administrada a la madre, siendo, por tanto, también seguros1,14.

En cuanto al factor tiempo, se sabe que la concentración pico en la leche materna sucede unas 5 horas tras la infusión y 22 horas después ya es sólo la quinta parte. La vida media de un fármaco es el tiempo que tarda en reducirse a la mitad su concentración en plasma. Trascurridas 5 vidas medias, la concentración del fármaco en plasma, y por tanto en la leche, es insignificante. Dado que la vida media de los contrastes en una mujer sana es de en torno a 1-2 horas, a las 12 horas de la infusión la cantidad de contraste que aún permanece en la mujer es prácticamente indetectable1,4,12,15.

Por otro lado, existen ciertas patologías pediátricas que pueden hacer necesario el uso de contrastes en lactantes e incluso neonatos (como en caso de urografías) y cuya dosis permitida es muy superior a la que recibe un lactante a través de la leche materna1,4. De hecho, la dosis de contraste absorbida a través de la leche es menor del 0,05 % de la dosis que habitualmente se pauta en los estudios pediátricos7,8.

Los efectos teóricos de la absorción de contrastes radiológicos en un lactante son desconocidos12. Se cree que podrían aparecer cuadros de toxicidad directa y sensibilización alérgica, como sucede en los pacientes que reciben el contraste. No obstante, son riesgos sobre el papel, ya que no se ha publicado ningún episodio de este tipo secundario a la absorción de contraste a través de la leche materna4,12,13.

Se debe hacer una reseña especial en el caso de madres que amamantan a niños prematuros, ya que estos niños tienen una mayor sensibilidad tiroidea a los compuestos yodados, siendo más sensibles a variaciones en TSH y teniendo un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo transitorio1.

Recomendaciones finales sobre contrastes no radioactivos durante la lactanciaSi bien las casas comerciales1,12, las guías clásicas15 y alguna sociedad médica16 recomiendan la interrupción de la lactancia de 24 a 48 h tras la infusión del contraste (especialmente de gadolinio debido a su potencial efecto nefrotóxico16), la mayoría de los autores1,2,3,4,5,6,7,17 y de las sociedades médicas (American College of Radiology4, el comité de fármacos de la American Academy of Pediatrics10) creen innecesaria esta acción.

Los protocolos y revisiones publicadas en los últimos años sugieren, a la luz de los datos existentes hasta el momento, que los contrastes yodados y los compuestos de gadolinio son seguros, tanto para la madre como para el lactante, por lo que la lactancia puede continuar con normalidad tras la administración de este tipo de contraste.

En cualquier caso se debe informar a la madre de que una muy pequeña cantidad de contraste puede pasar al niño a través de la leche, permitiendo que sea ella quien elija la actitud a tomar. En este sentido hay varias opciones:2,3,4,5,6Continuar la lactancia con normalidad.

Amamantar inmediatamente antes de la inyección de contraste con vistas a alejar la siguiente toma.

Extracción de la leche antes de la inyección para dársela en las horas siguientes a la realización de la prueba.

Interrupción de la lactancia 12-24 horas tras la prueba. En ningún caso se debe interrumpir la lactancia más de 24 horas.

También se debe recordar que, si se administra un contraste yodado, el sabor de la leche puede alterarse de forma transitoria en las siguientes horas a la realización de la prueba1,4,13 BibliografíaTremblay E, Thérasse E, Thomassin-Naggara I, Trop I.  Guidelines for Use of Medical Imaging during Pregnancy and Lactation1. Radiographics. 2013; 32:897-911.

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