14. Vacuna contra la enfermedad de Lyme (fiebre recurrente)
Es una enfermedad inflamatoria aguda, caracterizada por lesiones cutáneas asociadas a síntomas gripales. Fue descrita por primera vez el año 1975 en Lyme (Connecticut, USA). Es una infección bacteriana de múltiples fases (larva-ninfa-forma adulta) con participación de varios sistemas u órganos. Se trata una enfermedad infecciosa, rápidamente emergente, causada por la Borrelia burgdorferi y transmitida por la picadura de una garrapata.
Agente etiológico
La borrelia es una bacteria microaerófila, cilíndrica y flagelada de 10-30 µ de longitud y 0,20-0,50 µ de anchura. Se cultiva en medios especiales aunque su replicación es muy lenta. Tiene varias proteínas en su membrana externa (OspA, OspB, OspC), de las que la A y la C desarrollan inmunidad más o menos prolongada. También son antígenos importantes la flagelina (41 kD) y el antígeno común (60 kD).
Sólo se reconoce una especie de Borrelia burgdorferi con tres subgrupos genómicos, responsables de la diferente clínica desarrollada en las distintas regiones del mundo: Borrelia burgdorferi "sensu stricto", que predomina en USA, la Borrelia burgdorferi garinii y Borrelia burgdorferi afzalii son las más habituales en Europa y en Asia. Desde 1994, con motivo de la conferencia mundial sobre borreliosis celebrada en Bolonia, se aceptó una cuarta subespecie, Borrelia burgdorferi a. japanica.
Epidemiología
Incidencia mundial. No se dispone de datos fiables de su incidencia y se estima que sólo se comunican el 10-15% de los casos. Es la enfermedad transmitida por vectores más frecuente en EE.UU., con más de 99.000 casos recogidos por la CDC desde 1982-1996. Durante este periodo su incidencia aumentó en 32 veces las cifras previas, motivando gran alarma social. La enfermedad se distribuye a lo largo de todo el país, en los estados del nordeste, del centro de la costa atlántica y del centro norte de Estados Unidos, declarándose a la CDC unos 12.500 casos por año. En Canadá la enfermedad es rara; de 1993 a 1999 sólo se declararon unos 24 casos anuales, de los que un 60% tuvieron alguna relación con zonas endémicas de Estados Unidos.
En Europa, la enfermedad de Lyme se localiza con más frecuencia en los países escandinavos y centroeuropeos. Otras zonas endémicas corresponden a países de la antigua Unión Soviética, China y Japón. La garrapata Ixodes ricinus, vector de la Borrelia burgdorferi, conocida como garrapata de las ovejas, está ampliamente distribuida en Europa.
Incidencia en España. En nuestro país la enfermedad de Lyme se halla distribuida principalmente en la mitad norte de la península, con una seroprevalencia muy desigual que oscila del 0 al 38%.
Transmisión. Se han descrito varios tipos de garrapata transmisora: Ixodes scapularis (garrapata del venado), Ixodes dammini, Amblyomme americanum (garrapata Estrella Solitaria), Ixodes pacificus (garrapata occidental de patas negras), Ixodes ricinus (garrapata de la oveja).
Cuadro clínico
Los meses de mayor incidencia van de abril a octubre. La enfermedad afecta principalmente a personas de 2 a 15 años y de 30-55 años, sobre todo en ambiente rural, con matorrales, maleza, jardines, playas y pantanos.
El periodo de incubación, desde la picadura de la garrapata hasta la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad (eritema migratorio), dura una a dos semanas (3 a 32 días).
El síntoma guía es una erupción roja de la piel, que aparece varios días después de la infección, aunque también puede no aparecer (20%). En su comienzo hay una lesión roja en el punto de la picadura que crece gradualmente (centro claro con halo exterior inflamado) y unos síntomas similares a los de la gripe. La duración varía desde horas a semanas, simulando problemas dérmicos como urticarias, eccemas, quemaduras solares, escabiosis, etc. La extensión de la lesión llega hasta los 30 cm de anchura y ocasionalmente puede picar o mostrar calor a la exploración. En ocasiones desaparece para reaparecer de nuevo varias semanas después.
A los 5 a 15 días de la picadura, aparece cefalea, rigidez de nuca, artralgias y mialgias, fiebre/febrícula con escalofríos, fatiga, anorexia, disfagia e inflamación glandular. También pueden presentarse síntomas neurológicos, cardíacos, dérmicos, oculares, hepáticos, fatiga severa, debilidad de las extremidades y pobre coordinación motora. Al cabo de meses puede acompañarse de artritis o desarrollar la enfermedad crónica de Lyme, caracterizada por dolor persistente de los nervios periféricos y musculoesqueléticos, fatiga y trastornos de la memoria.
Diagnóstico. Es preferentemente clínico, basado en la erupción aunque falte en el 20% de los casos, en los restantes síntomas y en el antecedente de picadura por garrapata ya que las pruebas analíticas son totalmente inespecíficas.
El diagnóstico microbiológico consiste en la determinación de anticuerpos B o Burgdorferi por inmunofluorescencia o ELISA, siendo posibles los falsos positivos y los negativos, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad.
Tratamiento. Consiste en antibioterapia (eritromicina, tetraciclinas, cefuroxima y penicilina) durante un mínimo de 4 a 6 semanas.
La evolución suele ser buena cuando se hace un precoz diagnóstico y tratamiento, pero sin tratamiento pueden aparecer complicaciones neurológicas o cardiacas, la enfermedad de Lyme secundaria (alteraciones reumáticas) o terciaria (afectación neurológica).
Prevención. La mejor profilaxis es evitar regiones infestadas por garrapatas o en casos de necesidad utilizar insectífugos que contengan n-dimethil/toluamida (DEET) y ropas adecuadas que eviten las picaduras. Después de la estancia en zonas infectadas debe explorarse la piel y en caso de encontrar garrapatas, quitarlas rápida y cuidadosamente, ya que las garrapatas infectadas deben permanecer fijadas a la piel al menos 24-48 horas para poder transmitir la B. burgdorferi, periodo demostrable por la gordura de la ninfa, factor muy importante en el riesgo de transmisión. La permetrina en atomizador al 5% mata la garrapata en el lugar de la picadura.
La FDA recomienda seguir utilizando otras medidas preventivas para prevenir de la enfermedad como son:
- Usar ropa de colores claros, camisas de manga larga, calcetines y zapatos cerrados, pantalones largos.
- Buscar la existencia de garrapatas en pliegues de la piel (rodillas, dedos, axilas), ombligo, cuello, zona retroauricular y base del pelo.
- Eliminar cuidadosamente las garrapatas investigando si contienen espiroquetas.
- Tratar con permetrina al 5% para eliminar el parásito y cuidar los animales en contacto con niños.
VACUNA CONTRA LA ENFERMEDAD DE LYME
Composición y tipos
Hay varias vacunas contra la enfermedad de Lyme conteniendo lipoproteína de superficie recombinante de B. burgdorferi (rOspA) como inmunógeno (LYMErix®, de GlaxoSmithKline; ImuLyme®, de Aventis Pasteur), pero de ellas sólo la LYMErix® fue homolagada por la FDA en 1998. Cada dosis vacunal contiene 30 µg de lipoproteína OspA recombinante de la superficie externa de B. burgdorferi, con hidróxido de aluminio como adyuvante.
La vacuna ocasiona una respuesta inmune tipo humoral frente a lipoproteína OspA (anticuerpos contra la enfermedad de Lyme). Estos anticuerpos entran en la garrapata cuando pica a una persona y se alimenta de su sangre, matando a la bacteria en su intestino, por lo que la eficacia de la vacuna depende fundamentalmente del nivel de anticuerpos que estén presentes en el intestino de la garrapata tras su ingesta de sangre humana.
Existen diferencias antigénicas en la lipoproteína OspA, según las especies de borrelias. Se han documentado muchas mutaciones, sobre todo en las cepas europeas, siendo más homogéneas las cepas americanas. Esto origina que las vacunas disponibles hasta la fecha no protejan contra las cepas europeas, o al menos no como contra las cepas americanas.
Indicaciones
La vacuna está indicada en personas con riesgo de picaduras por garrapatas infectadas, sobre todo personas de 15 a 70 años con permanencia prolongada en zonas infectadas. No está indicada en niños, embarazadas, personas con síntomas crónicos de la enfermedad de Lyme o con artritis crónicas. No protege al 100% de los pacientes, ni contra otras enfermedades causadas por garrapatas, como ehrlichiosis.
Inmunogenicidad y eficacia
En 1990, investigadores de Alemania y EE.UU. demostraron que los anticuerpos frente a la lipoproteína A de superficie externa (L-OspA) de B. burgdorferi evitaban la enfermedad en ratones y por ello se comenzaron los ensayos humanos.
Se incluyeron 10.936 personas de 15 a 71 años, de 31 lugares de EE.UU., donde la enfermedad es endémica. Se excluyeron las personas que habían sufrido la enfermedad, las tratadas con antibióticos en los 3 meses previos, pacientes con enfermedades que interfieran el diagnóstico de enfermedad de Lyme, inmunodeficiencias, abusos de alcohol o drogas, hipersensibilidades a vacunas, uso de medicamentos en investigación o de vacunas en los 4 meses previos, embarazos, lactancias o derivados sanguíneos durante el periodo de estudio.
Todos recibieron tres dosis de vacuna L-OspA con adyuvante o placebo, la segunda dosis al mes de la primera y la tercera a los 12 meses. Cada dosis contenía 30 µg de L-OspA purificada absorbida a hidróxido de aluminio en fosfato salino tamponado. La preparación del placebo era similar salvo que no contenía L-OspA.
Se tomó sangre para determinar los valores de anticuerpos a L-OspA, a los 0, 2, 12 y 20 meses después de la primera dosis y en un subgrupo de 938 pacientes también a los 13 meses.
Ante la sospecha de enfermedad de Lyme, se hizo cultivo de las lesiones cutáneas y pruebas de PCR, así como diferentes determinaciones serológicas para buscar infecciones sintomáticas.
Entre los valores estudiados se encuentran los riesgos relativos en las tasas de incidencia de enfermedad de Lyme e infección asintomática entre vacunados y no vacunados. La efectividad se midió como 1-RR, respuesta serológica y reacciones adversas.
La eficacia de la vacuna después de la segunda dosis, primer año, fue del 49% (15-69%; IC 95%); 22 pacientes contrajeron la enfermedad en el grupo de vacunados, por 43 en el grupo de placebo. En el segundo año, con tres dosis de vacuna, la eficacia vacunal fue del 76% (58-86%; IC 95%), padecieron la enfermedad 16 entre los vacunados y 66 en el grupo control. Para la prevención de infecciones asintomáticas, la eficacia de la vacuna el primer año fue del 83% (32-97%; IC 95%) y del 100% al segundo año (26-100%; IC 95%).
Un mes después de la segunda dosis, el 95% de los vacunados tenía títulos de anticuerpos positivos al epitopo protector de L-OspA. A los 13 meses, un mes después de la tercera dosis, el 99% tenían anticuerpos positivos, asociados a una marcada respuesta de recuerdo a L-OspA. A los 20 meses la respuesta media era todavía el doble de alta que después de la segunda dosis.
Pautas y vías de administración
La administración de la vacuna sería por vía intramuscular en el deltoides, estando aconsejadas las revacunaciones cada 12 meses.
Reacciones adversas
En el ensayo comentado hubo reacciones adversas locales en el 24,1% de los pacientes vacunados frente al 7,6% en el grupo placebo (p<0,001). Reacciones sistémicas fueron observadas en 19,4% del grupo vacunado, por 15,1% en el grupo placebo (p<0,001). Fueron leves a moderadas, con una duración media de 3 a 5 días.
Se concluyó que tres dosis de vacuna pueden prevenir la mayoría de los casos de enfermedad de Lyme, con un nivel aceptable de reacciones adversas locales y sistémicas y buena capacidad inmunogénica.
Presentación comercial
A pesar de todo lo citado, los fabricantes de la vacuna LYMErix® (GSK) la retiraron del mercado en febrero de 2002. En los ensayos clínicos, 7 de 492 personas no generaron respuesta inmunitaria, lo cual indica que algunas personas presentan variantes genéticas asociadas a falta de respuesta vacunal.
Se sospecha que este fenómeno radica en unos receptores de los macrófagos llamados Toll Like Receptor (TLR) que reaccionan con moléculas de la superficie bacteriana y activan el sistema inmune. Parece probable que la ausencia de la respuesta radique precisamente en una variante del sistema TLR.
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