6. Enfermedades atribuibles a las vacunas
A pesar del éxito incuestionable de las inmunizaciones para el control y la eliminación de muchas enfermedades infecciosas, las vacunas han sido objeto de controversia reciente en estos últimos años. Los temores, reales o percibidos, sobre el riesgo de efectos adversos han generado en ocasiones una importante alarma social, lo que ha comportado una disminución de las coberturas vacunales, con el riesgo consiguiente de reaparición de la infección.
Todas las vacunas aprobadas en España son eficaces y seguras, pero ninguna es completamente eficaz y absolutamente segura. Algunos niños que reciben vacunas presentan una reacción indeseable, y otros no siempre quedan completamente protegidos. El objetivo del desarrollo de la vacuna es lograr el grado más elevado de protección con la menor tasa de efectos indeseables.
Los efectos frecuentes de la vacuna, generalmente, son de leves a moderados y sin secuelas permanentes. Debido a que estas reacciones son intrínsecas al antígeno inmunizante o a algún otro componente de la vacuna, se producen con frecuencia y son inevitables. Los ejemplos incluyen la inflamación local después de la administración de la vacuna DtaP y fiebre y erupción cutánea de una a dos semanas después de la administración de la vacuna del sarampión. Se han producido abscesos estériles en el lugar de la inyección de varias vacunas inactivadas. Los abscesos probablemente resultan de la naturaleza irritante de la vacuna o su adyuvante; en algunos casos, pueden ser causados por la inyección subcutánea inadvertida de una vacuna de uso intramuscular.
Raras veces se producen efectos adversos graves por la inmunización que puedan causar secuelas permanentes o constituyan un peligro para la vida. Estos efectos individuales no son predecibles.
La presentación de un cuadro clínico después de la inmunización no prueba que la vacuna fue la causa de los síntomas o signos. Las vacunas se administran a lactantes y niños durante un período de su vida en el que ciertos trastornos se manifiestan con mayor frecuencia (p. ej., trastornos convulsivos). La asociación de un efecto clínico adverso con una vacuna específica es sugerida si el efecto se produce con una tasa significativamente mayor en los que reciben la vacuna que en los grupos no inmunizados de edad similar, o si el mismo efecto tiene lugar después de dosis secuenciales de la misma vacuna. Con la mayoría de vacunas de virus vivos, la asociación causal definitiva entre éstas y una enfermedad subsiguiente requiere aislar la cepa de la vacuna del paciente.
Aunque un trastorno específico que se produce en una sola persona después de la inmunización no proporciona evidencia suficiente para establecer que el trastorno fue causado por la vacuna, es importante informar de los efectos adversos después de la inmunización porque, en conjunto con otros casos, puede proporcionar pistas para una reacción adversa no prevista.
No todas las reacciones que se observan después de la vacunación tienen una relación causal con la vacuna. Se debe distinguir entre los efectos adversos que ocurren por azar después de la vacunación y aquellos para los cuales existe una relación causal. La mayoría de las dosis de vacunas en niños se aplican durante los primeros dos años de vida, período en que, por otra parte, se identifican la mayoría de los trastornos del desarrollo y problemas neurológicos infantiles. El Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencia de EE.UU. (IOM) ha desarrollado criterios estrictos para definir la causalidad entre una reacción adversa y una vacuna.
ENFERMEDADES ATRIBUIBLES A LAS VACUNAS
Aparición brusca de parálisis fláccida asimétrica desde el 4-30 días tras recibir la primera dosis de polio oral (VPO) o entre el 4º y 75º días de haber tenido un contacto con un receptor de la vacuna VPO. El riesgo es mayor en niños que han recibido un preparado no vacunal intramuscular un mes antes de la vacunación (tabla 1).
Una de las reacciones adversas más relevantes actualmente, cuando la poliomielitis ha sido eliminada del continente americano y cuando la mayoría de los países de Europa (incluida España) están libres del virus salvaje de la polio, es la poliomielitis asociada a la vacuna antipoliomielítica oral (VPO). Los adultos que no se han expuesto al virus salvaje de la polio en su infancia también presentan este riesgo. El riesgo total es de un caso por cada 2,4 millones de dosis administradas de VPO. Para la primera dosis vacunal, el riesgo se estima en un caso por cada 750.000 dosis administradas. Este riesgo disminuye en la segunda dosis. La vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI) no se asocia a esta reacción adversa. El Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) ha recomendado como calendario preferencial el uso de VPI a los 2, 4 y 6 meses seguidas de una dosis de VPI a los 18 meses.
Síndrome Guillain-Barré (SGB). Parálisis fláccida simétrica, ascendente y progresiva. La relación entre este síndrome y la vacuna antigripal llevó a detener la campaña de vacunación masiva en EE.UU. En un estudio realizado en 1992-1994 en EE.UU. se mostró un pequeño aumento en casos de adultos inmunizados; esto representó un caso por millón de personas inmunizadas. No se observaron casos en menores de 45 años. El SGB no se ha asociado a inmunización para la gripe en niños. La incidencia del SGB en la población general es muy baja; las personas con antecedentes de este síndrome presentan una probabilidad más elevada para su posterior desarrollo. Por consiguiente, es de esperar que sea elevada la probabilidad del SGB después de la vacunación entre estas personas. Parece prudente evitar la vacunación antigripal en las personas que se sabe han presentado el SGB. La evidencia científica favorece la aceptación de causalidad pero no es suficiente para confirmar la asociación entre los toxoides diftérico y tetánico en su forma monovalente o combinada y la neuritis braquial o el SGB. De la misma forma, la evidencia favorece la ausencia de existencia de una relación causal entre el SGB y la vacuna antipoliomielítica oral, y tampoco es aceptable la presencia de una asociación de vacunas de sarampión, rubéola y parotiditis, tanto solas como combinadas, así como la vacuna de la hepatitis B, con el SGB.
Encefalopatía crónica. Entre 15-30 días postvacunación de sarampión+rubéola+parotiditis (SRP) y difteria-tétanos-tos ferina (DTP).
En 1994, el IOM concluyó que existían evidencias de una relación causal entre DTP y la disfunción única del sistema nervioso en niños cuya enfermedad neurológica aguda ocurriera dentro de los siete días siguientes al de la vacunación. Sin embargo, no pudo determinarse si su responsabilidad es mínima o simplemente desencadenante de una manifestación que se hubiere producido igualmente, como consecuencia de procesos neurológicos o metabólicos preexistentes no diagnosticados; de este modo, sólo cabría aceptar una posible correlación entre la vacuna DTPw y ciertas formas de encefalopatía crónica, para los casos en que el trastorno neurológico se hubiera iniciado en el transcurso de la semana siguiente a la de la inmunización. El empleo de la DTPa probablemente reducirá aún más el posible riesgo.
Encefalitis. No está demostrado que la vacuna del sarampión compuesta por virus vivos atenuados pueda desencadenar una panencefalitis esclerosante subaguda, como el sarampión natural; su hipotética incidencia sería más de diez veces inferior tras la vacunación. Lo mismo sucede con la encefalitis atribuible a la vacuna de la parotiditis. La vacuna de la fiebre amarilla puede desencadenar una encefalitis exclusivamente en menores de nueve meses, edad en la que está contraindicada.
Polineuropatía. La vacuna antirrubéola ha sido relacionada con casos de síndrome de Honer y del túnel carpiano. El toxoide tetánico puede provocar una neuritis branquial (0,5-1 caso por 100.000 vacunados) al mes siguiente de la vacunación.
Síndrome del llanto incoercible. Episodio de más de tres horas de llanto, que puede durar 24 horas. Se manifiesta por llanto y gritos estridentes. Afecta a lactantes tras la vacunación de tos ferina a células completas (Pw) durante las primeras cuatro horas tras la infección. A veces se asocia también a otras vacunas (DT, Hib, SRP).
Meningitis aséptica. Tras vacunación contra la parotiditis con la cepa URAbe Am-9 (no autorizada en España).
Hipertensión intracraneal. De carácter benigno, se relacionó con la administración de vacuna antineumocócica A+C.
Trismus. Tras la vacunación antitetánica.
Orquitis. Se ha relacionado con la vacuna antirrubeólica.
Nefritis aguda reumática. Se ha relacionado con la DT.
Síndrome nefrótico. Se ha relacionado con la DT.
Osteomielitis. En recién nacidos, lactantes y niños pequeños vacunados de BCG, que suele aparecer de ocho a dieciséis meses posteriores a la inmunización.
Miofascitis macrofágica. Se ha asociado a la vacunación por hepatitis B. Ha sido descubierta recientemente en Francia. Se atribuyó al adyuvante aluminio que procede de los preparados vacunales, y que se encontró en forma de cristales de aluminio alrededor de las fibras musculares.
Retinopatía y neuritis óptica. Se atribuyen a la vacuna del sarampión y rubéola.
Hipoacusia. Tras la administración de vacuna antiparotiditis y sarampión.
Púrpura trombocitopénica. Tras vacunación DTp y SRP. Estas vacunas favorecen las recurrencias y exacerbaciones de trombopenias crónicas.
Fracaso multiorgánico. Tras la vacunación de fiebre amarilla (1/400.000 dosis) de l cepa D-17.
Muerte súbita. La muerte ocurre casi exclusivamente entre niños de edades comprendidas entre dos semanas y un año, y es una de las causas más frecuentes de muerte en niños sanos. Dado que durante el primer año de vida reciben un gran número de inmunizaciones, diversas investigaciones han revelado incluso que los niños afectados por el síndrome de muerte súbita raras veces habían sido vacunados. Existen varios factores, personales, psicosociales, no siempre conocidos que junto con la edad dado que en el primer año de vida reciben gran número de inmunizaciones y su coexistencia explicaría la posible coincidencia de ambas circunstancias. Tales comprobaciones dieron lugar a un informe del IOM de EE.UU. sobre los efectos de DTPw en respuesta a una consulta gubernamental realizada en 1991 sobre una serie de casos graves supuestamente relacionados con la inmunización antipertusis, entre otros. El informe llegó a la conclusión de que no existía relación causal entre el síndrome de la muerte súbita del lactante y la vacunación DTP.
Diabetes. Las infecciones podrían desempeñar un papel en el desencadenamiento de la diabetes de tipo I. La constatación de que un porcentaje elevado de niños con embriopatía rubeólica fetal desarrolla diabetes indica que las infecciones precoces en el curso de la vida también favorecen la autoinmunidad. Observaciones recientes indican igualmente que la infección por el virus Coxsackie B durante el embarazo se asocia a un riesgo aumentado de diabetes. Siete centros europeos disponen de registros sobre la incidencia de la diabetes de tipo I diagnosticada antes de los quince años de edad y han participado en el estudio de casos y controles EURODIAB sobre los factores de riesgo ambientales de la enfermedad diabética. En este estudio se compararon los datos de observaciones clínicas y de respuestas de los padres a un cuestionario o a una entrevista sobre las infecciones maternas y neonatales, infecciones banales del niño y vacunaciones de 900 casos con los datos procedentes de 2.302 controles. Este estudio multicéntrico de casos y controles a gran escala confirma los datos anteriores a favor de la idea de que las infecciones perinatales son un factor de riesgo de la aparición en la infancia de una diabetes de tipo I. Por el contrario, una determinación aproximativa del total de infecciones durante el período preescolar se muestra a favor de un factor protector debido, tal vez, a un papel específico sobre el sistema inmunológico en fase de desarrollo. Las vacunaciones no ejercen ningún efecto modificador sobre el riesgo de diabetes de tipo I.
Para saber si la administración precoz de vacunas en la infancia modifica el riesgo de desarrollar las lesiones autoinmunes de las células que preceden a la diabetes de tipo I, Graves PM y cols. llevaron a cabo un estudio de casos y controles en el que los participantes fueron 317 niños menores de doce años que tenían un familiar de primer grado afecto de diabetes tipo I. Estos niños se han incluido en el estudio prospectivo de Denver (Colorado). El principal criterio de decisión fue la presencia de autoinmunidad contra las células β, determinada por la persistencia de anticuerpos antiinsulina o antiislotes. El número de casos positivos fue de 25 y el número de controles (que era el resto de la cohorte) fue de 292. No se observó diferencia alguna entre los casos y los controles en cuanto a la proporción de sujetos vacunados contra el VHB, H. influenzae de tipo B (HIB), poliomielitis o que habían recibido la vacuna DTP (difteria, tétanos y tos ferina) antes de los nueve meses de edad, así como tampoco en el porcentaje de casos que habían recibido la vacuna con el VHB en el momento de nacer o más tarde, ni en la edad media a la que se había administrado la primera inyección de VHB, HIB, polio o DTP. Estos resultados señalan que un calendario vacunal muy precoz no influye en el riesgo de desarrollar autoinmunidad de las células β o diabetes de tipo I.
Numerosas investigaciones han logrado prevenir la diabetes en modelos animales con toda una serie de antígenos y diversas vías de administración. Según Simone EA y cols., actualmente es posible identificar a los sujetos de riesgo incluso antes de la aparición de los anticuerpos. Estos avances han permitido diseñar e iniciar ensayos de prevención en el hombre. Este trabajo realiza una actualización de diversos métodos inmunomoduladores denominados globalmente "vacunación inmunológica", entre los que se incluyen la administración de coadyuvantes, autoantígenos, células T, receptores de células T y de ADN. Se comentan los beneficios y los eventuales riesgos de estas estrategias así como los problemas asociados al diseño y realización de ensayos en el hombre.
Leucemias. Estudios anteriores han señalado que las vacunaciones en el niño podrían reducir el riesgo posterior de leucemia. Groves FD y cols. compararon las historias vacunales de 439 niños afectos de leucemia linfoblástica aguda (LLA) en nueve estados americanos entre enero de 1989 y junio de 1993 con las de 439 controles seleccionados al azar por teléfono, apareados individualmente en función de la edad, la raza y la central telefónica. Entre los pares apareados existían proporciones similares de casos y controles que habían recibido, por lo menos, una dosis de vacuna oral contra el virus de la polio (98%), DTP (97%) y la triple vírica (90%). Sólo el 47% de los casos y el 53% de los controles habían recibido una vacuna anti-HIB; a pesar de que proporciones similares de los casos (12%) y los controles (11%) habían recibido la vacuna polisacárida, un mayor número de controles (41%) que de casos (35%) había recibido la vacuna conjugada anti-HIB. Aunque no se ha observado ninguna relación entre la mayor parte de las vacunaciones en el niño y el riesgo posterior de LLA, estos datos indican que los lactantes que han recibido la vacuna conjugada anti-HIB podrían mostrar un riesgo menor en este aspecto. Son necesarios otros estudios para confirmar esta asociación y, en caso de que exista, para procurar aclarar el mecanismo subyacente.
La incidencia de la leucemia en el niño fue estudiada posteriormente en Finlandia por Groves y cols. en el transcurso de un ensayo en el que se comparó la administración precoz, a los tres meses, de varias dosis de una vacuna conjugada anti-HIB con una sola dosis de la misma vacuna administrada a los dos años. En total se detectaron 77 casos de leucemia en 114.000 niños que participaron en el ensayo. Se observó que la incidencia de la leucemia en la infancia era más baja en la serie que recibió vacunación precoz (riesgo relativo: 0,72; IC del 95%; 0,46-1,13) que en el grupo con vacunación tardía, si bien la diferencia no alcanzó significación estadística. Estos resultados indican que una vacunación precoz podría reducir la incidencia de leucemias en el niño, si bien es preciso llevar a cabo otros estudios para confirmarlo.
ALTERACIONES DEL DESARROLLO NEUROLÓGICO
Se ha planteado un amplio debate en tratar de relacionar el etilmercurio (tiomersal) componente de muchas vacunas (tabla 2) como inductor de determinados trastornos neurológicos cuando se administran a recién nacidos y lactantes pequeños: autismo, alteraciones del lenguaje, síndrome de hiperactividad.
Según la OMS, las concentraciones mínimas permitidas son 3,3 µg/kg/semana ó 159 µg en las primeras catorce semanas.
La administración a los niños menores de seis meses, especialmente a neonatos y prematuros, de dosis mínimas aunque repetidas de tiomersal como componente de muchas vacunas (tabla 2), ha causado cierta alarma ante la posibilidad de llegar a provocar una intoxicación crónica por mercurio y la necesidad o no de retirar del mercado las vacunas que contuvieran este producto. La dosis máxima permitida de exposición diaria a mercurio es de 0,1 a 0,4 µg /kg/día, dosis muy superior a la cantidad de mercurio contenido en las vacunas.
El riesgo teórico de toxicidad debido al tiomersal es mucho menor que el riesgo real de que los niños que dejen de vacunarse padezcan enfermedades infecciosas de elevada morbimortalidad.
El Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de EE.UU. (IOM) considera que no hay evidencia científica entre asociación causal entre la vacuna DTP y la encefalopatía, los espasmos infantiles y la muerte súbita.
La supuesta relación sobre la posible asociación entre el virus atenuado de la vacuna antisarampionosa y la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, o autismo, carecen del mínimo fundamento científico.
Se ha publicado una serie de doce niños con enfermedad gastrointestinal (colitis inespecífica, hiperplasia linfoide nodular del íleon) con alteraciones regresivas en el desarrollo, tales como el autismo. Se sugirió que el virus del sarampión podría persistir en el intestino de algunas personas y desencadenar un proceso inflamatorio crónico. En ocho casos, los padres refirieron detención del desarrollo tras la vacuna triple vírica; en las investigaciones posteriores no se han encontrado partículas virales en el intestino.
En la mayoría de los casos de autismo se desconocen sus causas. Algunos padres han sospechado una relación entre SRP y autismo en sus hijos. Puesto que la primera dosis de SRP se pone entre los 12-15 meses, no es extraño que el autismo aparezca después de la vacunación. Los primeros síntomas del autismo se manifiestan a partir del primer año de vida y si, además, según el estudio reseñado, la vacuna SRP puede originar una inflamación intestinal, con la consiguiente disminución de nutrientes esenciales, que provocaría alteraciones de conducta de tipo autismo; de ahí que muchos autores llaman al proceso "enterocolitis autista". Estudios posteriores realizados por otros investigadores no encuentran relación entre el autismo, enfermedad inflamatoria y triple vírica.
La descripción realizada por Wakefield y cols. en 1998 sobre una posible asociación entre autismo y vacuna triple vírica acaba de ser rechazada por dos estudios publicados recientemente. Kaye y cols. han realizado en Inglaterra un análisis de series temporales entre los años 1988 (introducción de la vacuna en Inglaterra) y 1999, y han observado un aumento de la incidencia anual de autismo en niños menores de trece años desde el 0,3/10.000 persona-año en 1988 hasta 2,1/10.000 en 1999 (incremento de siete veces), con una media de edad al diagnóstico de 4,6, años que ha permanecido estable en el tiempo. El 83% de los casos son varones. Al analizar las coberturas vacunales de triple vírica durante este período se ha observado una gran estabilidad (alrededor del 95%) para cada cohorte anual de recién nacidos, y con cifras similares en ambos sexos. Por tanto, si la vacuna triple vírica estuviese relacionada con el incremento de la incidencia del autismo, el riesgo de esta enfermedad se hubiese estabilizado a partir del momento en que las coberturas vacunales hubiesen dejado de aumentar, aspecto que no se corrobora con los datos anteriores.
En otro estudio similar, realizado en California por Dales y cols. en niños nacidos entre 1980 y 1994, se detecta también un aumento importante de la incidencia de autismo: 44 casos por 100.000 nacidos vivos en la cohorte de 1980 y 208 casos por 100.000 nacidos vivos en la cohorte de 1994 (incremento del 373%). Las coberturas vacunales en menores de dos años aumentaron en el mismo período del 72% al 82%, respectivamente (incremento de sólo un 14%). El incremento más importante en la incidencia de la enfermedad se produjo a partir de 1985, mucho antes de alcanzarse las máximas coberturas vacunales (año 1988). Los autores concluyen que no existe correlación en la tendencia secular entre la primera dosis de vacuna triple vírica y el autismo.
La edad de vacuna infantil se ha relacionado con la aparición de diabetes tipo I. Diversos estudios relacionan un aumento de riesgo si la vacunación es a partir de los dos meses de edad. Diferentes trabajos demostraron la ausencia de asociación de vacunas y diabetes tras la inmunización de BCG, viruela, tétanos, tos ferina, rubéola, parotiditis y sí parece haber una disminución de la incidencia en niños inmunizados frente al sarampión o con otras vacunas de aplicación neonatal. Los estudios epidemiológicos actuales no apoyan la relación casual de vacunas y diabetes.
En cuanto a la vacunación antihepatitis B, se ha documentado raras veces algunos hechos; sin embargo, no se ha encontrado evidencia de relación causal con la inmunización. Los datos no muestran asociación entre la vacuna para la hepatitis B y el síndrome de muerte súbita del lactante, enfermedad autoinmune, síndrome de fatiga crónica y esclerosis múltiple.
La descripción en Francia entre 1995 y 1997 de varios casos de esclerosis múltiple asociados temporalmente con la vacunación frente a la hepatitis B hizo que el Ministerio de Salud interrumpiera cautelarmente el programa de inmunización de hepatitis B en las escuelas. Recientemente, se han publicado en el New England Journal of Medicine dos trabajos que rechazan la hipótesis de tal asociación.
Ascheiro y cols. han realizado en EE.UU. un estudio de casos y controles con el objetivo de determinar si la vacunación frente a la hepatitis B aumentaba el riesgo de padecer una esclerosis múltiple. Los sujetos en estudio se han seleccionado a partir de dos grandes cohortes de enfermeras (n = 121.700 y n = 116.671), colectivo con elevadas coberturas vacunales frente a esta enfermedad. El riesgo relativo ajustado de esclerosis múltiple después de la vacunación, con independencia del tiempo transcurrido desde la misma, es de 0,9 (IC95%: 0,5-1,6) y el del desarrollo de la enfermedad en los dos años siguientes a la inmunización es de 0,7 (IC 95%: 0,3-1,8). Tampoco se ha encontrado asociación entre el número de dosis recibidas de vacuna y el riesgo de esclerosis múltiple. Basándose en los datos obtenidos, los autores concluyen que no hay evidencia de una relación de causalidad entre la vacuna de la hepatitis B y la esclerosis múltiple. Además, estos hallazgos concuerdan con los obtenidos en Canadá en una cohorte de más de 260.000 adolescentes vacunados entre 1992 y 1998 y los de EE.UU. procedentes de un estudio de cohorte histórico publicado en 1999.
Por su parte, Confavreux y cols. han seleccionado pacientes con esclerosis múltiple de la European Database for Múltiple Sclerosis (EDMUS) que hubieran sufrido alguna recaída entre 1993 y 1997, y han analizado la probabilidad de exposición a alguna vacuna en el período inmediatamente anterior a la recaída (dos meses). De los 643 pacientes con reactivaciones de la enfermedad, el 15% habían sido vacunados en los previos doce meses, de los cuales un 2,3% habían recibido alguna vacuna en los dos meses anteriores. El riesgo relativo de recaída asociado a la vacunación en un período de dos meses es de 0,71 (IC 95%; 0,40-1,26). No se ha observado un incremento de riesgo de recaídas asociado a la administración de la vacuna antitetánica, antihepatitis B o antigripal (RR: 0,75; RR:0,67; RR:1,08, respectivamente).
Respecto a la vacuna para prevenir la infección por rotavirus (Rv), fue aprobada una vacuna tetravalente de rotavirus rhesus (Rotashield®) por la FDA estadounidense en agosto de 1998 e incorporada al programa de inmunización sistemática en 1999. Este producto fue retirado voluntariamente del mercado en octubre de 1999 por la asociación de esta vacuna con invaginación intestinal en lactantes vacunados. Se ha sugerido que el contenido vacunal de cepas víricas de especies no humanas (mono Rhesus) puedan provocar una hiperplasia de gripe.
En cuanto a la relación del asma con las vacunaciones, no se evidenció asociación alguna. Estudios realizados en Suecia y Reino Unido no hallaron relación entre vacuna antipertusis, antisarampión y aparición diferida de asma. Un estudio finlandés sugiere que los niños con historial de sarampión natural tenían una frecuencia mayor de enfermedades atópicas. Tales hallazgos podrían sugerir que el aumento en muchos países de enfermedades atópicas podría ser debido a la reducción del sarampión salvaje por la vacunación.
Otros estudios valoran la posible exacerbación del asma en niños con asma preexistente después de la vacunación antigripal, pero parece que las crisis agudas asmáticas fueron menos frecuentes en niños vacunados que en los no vacunados y los procesos intercurrentes de tipo asmático disminuyen en todas las estaciones.
Merece destacar la asociación temporal entre la vacunación DTPa y episodios de apnea en lactantes de bajo peso, de carácter transitorio, sobre todo en aquellos que fueron ventilados mecánicamente. Es menor en vacunados con DTPa y no representa una contraindicación vacunal a la edad cronológica habitual.
Las inmunizaciones se encuentran entre las medidas más importantes de salud pública ya que son la causa de una disminución espectacular de la incidencia de una determinada enfermedad e incluso de su desaparición. No parece probable que alguien ponga en duda la eficacia de las vacunas. Pero la experiencia reciente indica que existe una gran polémica sobre la seguridad de las mismas, y que cada vez son más numerosos los grupos contrarios a las inmunizaciones y los foros en que se discute la eficacia y seguridad de las vacunas.
Es evidente que ninguna vacuna es absolutamente segura. Sus efectos adversos son bien conocidos, y algunos de nosotros aún podemos recordar que la vacuna de la viruela causaba una encefalitis postvacunal cuya incidencia llegaba a un caso por cada 2.900 vacunados entre dos y once años de edad y a un caso por cada 16.000 vacunados de menos de dos años de edad. Por otra parte, la mortalidad asociada a esta encefalitis postvacunal se hallaba entre un 37 y un 58%, según las series. No obstante, esta vacuna hizo posible la erradicación de la viruela en el mundo.
Uno de los aspectos que sin lugar a dudas puede haber contribuido a este cambio en la percepción de la seguridad y eficacia de las vacunas deriva del hecho de que ante la elevada prevalencia de una enfermedad, como era el caso de la poliomielitis, todo el mundo estaba dispuesto a aceptar el posible riesgo de la vacunación si con ello se podía conseguir una importante disminución de los casos. No obstante, al desaparecer la enfermedad, surge la tendencia a sobrevalorar los posibles efectos secundarios de la vacuna y, como consecuencia de ello, a plantearse dudas sobre su necesidad, o a considerarse como inaceptables los efectos adversos de la misma. Tal como puede comprobarse en la literatura científica, éste es un tema que tuvo su máxima expresión con la vacuna frente a la tos ferina.
Un acontecimiento adverso puede decirse que es causado por una vacuna (es decir, una reacción verdadera) si se asocia a un hallazgo analítico o a un síndrome clínico específico, o ambas cosas. De forma alternativa, es necesario un estudio clínico o epidemiológico para llegar a saber si la tasa de un determinado síndrome en los individuos vacunados supera a la esperada entre los controles no vacunados.
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