5.  Reacciones adversas a las vacunas: descripción y epidemiología, actitud y profilaxis

INTRODUCCIÓN

Las reacciones adversas o eventos adversos son tan antiguos como los primeros remedios utilizados en el tratamiento de las enfermedades. Todo producto con actividad farmacológica puede actuar como tratamiento, pero también como veneno. Ningún producto biológico o farmacéutico desarrollado hasta ahora es 100% seguro y eficaz.

Las vacunas constituyen, además, un apartado especial: a diferencia de los demás fármacos, se administran a personas sanas para evitar enfermedades y por ello es necesario que las mismas no causen, como mínimo, más daños de los que podría ocasionar la propia enfermedad; es decir, el beneficio obtenido debe ser mayor al riesgo de presentar una reacción adversa asociada a su administración. Por ello deben ser lo más seguras posible. Pero la mayor seguridad de una vacuna puede ser la causa de que ésta sea menos eficaz. El desarrollo tecnológico en los últimos treinta años ha permitido la síntesis de nuevas vacunas con mayor eficacia y seguridad.

La seguridad de una vacuna se estudia durante todo su desarrollo: desde su evaluación in vitro en laboratorio y su aplicación en ensayos clínicos en sus diferentes fases hasta su autorización comercial, una vez finalizada la fase III, el estudio del producto es exhaustivo y los eventos adversos identificados en los estudios condicionarán la comercialización del producto y serán la base de la información en la ficha técnica de la misma. A pesar de las altas exigencias que se demandan a los laboratorios farmacéuticos, sólo el seguimiento postvacunación, una vez que ha sido aplicada a un gran número de personas, permitirá conocer la tasa real de reacciones adversas.

Todo programa de inmunización tiene como objetivo alcanzar la tasa más elevada de protección frente a la enfermedad inmunoprevenible con el mínimo riesgo de reacciones adversas. Solamente a través de la vigilancia permanente de estos eventos es posible conocer si existe o no causalidad de la vacuna y un episodio adverso acontecido.

DESCRIPCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA: CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS

Se considera evento adverso (EA) a cualquier incidente médico asociado a la administración de una sustancia medicamentosa o droga (p. ej., una vacuna) de manera temporal, sin que exista necesariamente una relación causal entre ambos.

Una reacción adversa (RA) medicamentosa es cualquier efecto nocivo, no deseado y no intencional de una droga, que se presenta cuando la misma se utiliza a dosis normalmente usadas en los seres humanos para la profilaxis, diagnóstico, tratamiento de una enfermedad o para la modificación de una función fisiológica. En este caso, y a diferencia del evento adverso, existe una posibilidad razonable de que haya una relación causal entre el fármaco y la experiencia adversa. Las vacunas, como sustancia medicamentosa de indicación preventiva o terapéutica, están incluidas como causa de ambos conceptos.

Los EA incluyen tanto las RA como los efectos adversos derivados de los errores de administración (ERRA), efectos nocivos, la intoxicación accidental o intencionada o el no cumplimiento de la terapia farmacológica.

Por tanto, las reacciones adversas tras la vacunación pueden considerarse un tipo de evento adverso en el que se sospecha una relación causal entre la administración de una vacuna y el efecto observado (figura 1).

Figura 1.

A pesar de estas definiciones y a título práctico, utilizaremos el término reacción adversa para hacer referencia a la clasificación global de las mismas en el contexto de las vacunas, sin establecer diferencias semánticas entre evento y reacción.

Las reacciones adversas a la vacunación pueden clasificarse, en función de su causa (OMS), en:

a) Reacciones inducidas por la vacunación (incluyendo reacciones alérgicas).

b) Reacciones debidas a errores de programa: errores en el almacenamiento, manipulación o administración.

c) Reacciones coincidentes.

d) Reacciones idiosincrásicas o de causa desconocida.

REACCIONES INDUCIDAS POR LA VACUNACIÓN

La finalidad de una vacuna es inducir la inmunidad por medio de la reacción del sistema inmunitario de la persona vacunada. Por tanto, es de esperar que su administración dé lugar a determinados efectos colaterales leves. Estos efectos, que han sido estudiados en fase de precomercialización, vienen recogidos en la ficha técnica de los diferentes preparados vacunales.

Una vacuna eficaz y segura, reduce estas reacciones al mismo tiempo que induce la inmunidad máxima. En los diferentes capítulos de este manual, correspondientes a cada vacuna, se hallan recogidas de manera específica las reacciones adversas asociadas. Es muy importante que el personal implicado en la vacunación conozca cuáles son las reacciones adversas que pueden presentarse tras la administración y que pueden considerarse como reacciones normales u ordinarias. A través de este conocimiento pueden detectarse y diferenciarse otros eventos que pudieran aparecer: los eventos adversos inesperados. Éstos deben ser comunicados al registro de reacciones adversas de los programas de farmacovigilancia de cada comunidad autónoma, donde se evalúa la causalidad del evento y su relación con la vacuna aplicada.

Las reacciones inducidas por la vacunación pueden ser locales y sistémicas, y a su vez pueden subclasificarse en comunes (tabla 1), que suelen ser leves, y en raras (tabla 2), que pueden ser más graves. Los efectos secundarios frecuentes suelen ser leves o moderados y sin secuelas permanentes. Rara vez se producen efectos adversos graves por la inmunización que puedan causar secuelas permanentes o constituyan un peligro para la vida. Los efectos que se producen de manera individual son impredecibles.

1) Reacciones Locales

A. Reacciones locales comunes. Se caracterizan por dolor, tumefacción y enrojecimiento en el lugar de la punción. Son las más frecuentes, presentándose durante las primeras 48 horas tras la vacunación, y pueden variar de intensidad de forma individual. Ceden espontáneamente en uno o dos días.

­ Dolor.

­ Enrojecimiento.

­ Induración y edema, de intensidad moderada.

­ Nódulo cutáneo, frecuente tras la administración de vacunas que contienen aluminio como coadyuvante. Puede persistir durante semanas y desaparece espontáneamente.

­ Vesículas, en vacunados frente a la varicela, o pápulas, como la BCG, que a menudo causan una reacción local consecutiva a la vacunación, que comienza a la segunda semana. La pápula se ulcera y cicatriza después de varios meses. La cicatriz queloide que deja es más común en las poblaciones asiáticas y africanas.

­ Linfadenitis regional, con la aparición de una o más adenopatías de aproximadamente 1,5 cm de diámetro.

B. Reacciones locales raras. Se incluyen a continuación algunos ejemplos.

­ Absceso en el lugar de la punción, con presencia o no de fiebre (caliente o frío). Puede ser bacteriano o micótico, con presencia de pus, signos inflamatorios, o estéril.

­ Puede aparecer una linfadenitis supurativa local por fistulización de una adenopatía axilar o cervical tras la vacunación con la BCG. Sucede con mayor frecuencia en lactantes y puede ocurrir entre dos y dieciséis meses tras la administración.

­ Reacción local grave, enrojecimiento o inflamación en la zona de la punción que cursa con una o más de los siguientes signos: edema que sobrepasa la articulación más próxima, reacción local inflamatoria que dura más de 72 horas o que requiere hospitalización.

­ Reacción de hipersensibilidad tipo III, de tipo retardado, por la formación de complejos inmunes por activación del complemento. Se caracteriza por lesiones cutáneas que aparecen horas después de la administración del antígeno vacunal. Cursa con una importante reacción local, con inflamación y dolor, y puede acompañarse de sintomatología sistémica.

­ Reacción de hipersensibilidad tipo IV, retardada, de carácter celular, no humoral. Aparece entre las 24-72 horas tras la administración del antígeno vacunal. Cursa con una importante reacción local, pudiendo provocar en algunas ocasiones una zona de necrosis. Se asocia a sustancias utilizadas como componentes de algunas vacunas (coadyuvantes, antibióticos y agentes conservantes).

2) Reacciones sistémicas

A. Reacciones sistémicas comunes. Son menos frecuentes que las reacciones locales. Se presentan en menos del 10% de los pacientes vacunados, salvo en el caso de la vacuna DTPe, donde la frecuencia de fiebre puede llegar al 50% de los casos.

• Fiebre.
• Irritabilidad.
• Dolor muscular.
• Malestar general.
• Cefalea.
• Vómitos, diarrea, y otros síntomas no específicos.
• Erupción cutánea en forma de exantema generalizado, de breve duración y de aparición tardía, o exantema polimorfo o urticarial.
• Artralgias, de predominio en articulaciones periféricas, de aparición tardía, normalmente de una a tres semanas tras la administración del antígeno vacunal. Se resuelven espontáneamente en varias semanas.

­ Adenopatías generalizadas.

B. Reacciones sistémicas raras. Son todavía menos frecuentes que las anteriores.

• Episodio de hipotonía-hiporreactividad, caracterizado por la aparición brusca de palidez o cianosis, hipotonía, fiebre, disminución del estado de conciencia o hipersomnia prolongada y colapso en las primeras 24 horas tras la vacunación. Es transitorio, con una duración de minutos u horas, y se resuelve espontáneamente sin secuelas. Se ha asociado con la administración de la vacuna DTPe.
• Llanto persistente inconsolable, asociado a gritos de estridencia atípica y de al menos tres horas de duración. Suele presentarse en las primeras 24 horas tras la vacunación, puede durar minutos u horas y se resuelve espontáneamente.
• Osteítis y osteomielitis, secundaria a una sobreinfección bacteriana o asociada a la vacunación con BCG ("Becegeítis"). Suele aparecer de uno a doce meses tras la vacunación.
• Enfermedad provocada por el agente vacunal:
  • "Becegeítis" diseminada por el BCG; se presenta entre uno y doce meses después de la vacunación. Es una infección locorregional o diseminada por la cepa vacunal Mycobacterium bovis.
  • Parálisis poliomielítica relacionada con la vacuna antipoliomelítica oral, que se produce por la recuperación de la neurovirulencia de la cepa vacunal.
  • Encefalitis consecutiva a la vacunación frente a la fiebre amarilla.
• Reacción de hipersensibilidad tipo I, en forma de reacción aguda anafiláctica que se produce en la primera hora tras la vacunación. Es consecuencia de la sensibilización previa a alguno de los componentes del preparado vacunal. Se manifiesta en forma de estridor y dificultad respiratoria por broncoespasmo, laringoespasmo y edema, que pueden poner en peligro la vida del paciente. La detección precoz a través de un adecuado diagnóstico y la actuación rápida a través de un tratamiento médico urgente pueden revertir la situación y evitar la muerte.
• Reacción de hipersensibilidad tipo II, que se manifiesta en forma de destrucción celular por anticuerpos citotóxicos producidos por inducción tras la fijación del antígeno a las membranas celulares (p. ej., trombocitopenia asociada a la vacunación con DTPe o vacuna antisarampionosa).

C. Reacciones adversas neurológicas

• Parálisis aguda fláccida postvacunal. Comienzo agudo de una parálisis fláccida entre cuatro y treinta días después de recibir vacuna VPO o parálisis aguda fláccida entre 4 y 75 días después del contacto con un caso vacunado permaneciendo con déficit neurológico sesenta días o más.
• Síndrome de Guillain Barré (SGB). Aparición brusca de una parálisis fláccida simétrica y ascendente, afebril, con pérdida sensorial, siendo característica la disociación albúmino-citológica en el líquido cefalorraquídeo.
• Parálisis facial.
• Meningitis. Aparición brusca de fiebre y signos meníngeos positivos. Los síntomas pueden ser similares a los de la encefalitis. El examen del LCR es muy importante para el diagnóstico.

­ Convulsiones. De duración variable, generalmente inferior a quince minutos y no se acompañan de signos y síntomas neurológicos focales. Las convulsiones pueden ser febriles, debiéndose descartar la causalidad etiológica de una infección concurrente, o afebriles, considerándolas secundarias a la vacunación si el paciente no había presentado ninguna crisis anteriormente sin fiebre o con temperatura inferior a los 38,5 ºC.

­ Encefalopatías. Comienzo agudo, relacionado temporalmente con la vacunación. Se caracteriza por presentar al menos dos de las condiciones siguientes:

• Convulsiones.
• Severa alteración de la conciencia de más de un día de evolución.
• Cualquier alteración de la conciencia o cambio de comportamiento que se produzca dentro de los siete días posteriores a la vacunación.

REACCIONES DEBIDAS A ERRORES DE PROGRAMA

Son reacciones debidas a cualquier error en la conservación, almacenaje, manipulado, transporte y administración de la vacuna. El conocimiento de los posibles errores de programa puede ayudar a identificar la causa de las reacciones adversas (tabla 3):

1. Utilización de materiales o productos inmunizantes contaminados o en inadecuadas condiciones de conservación. Puede provocar los siguientes accidentes adversos previstos: infección local, en forma de absceso localizado en el lugar de punción; infección generalizada, en forma de septicemia, shock tóxico y muerte; infección transmitida por vía hematológica, como hepatitis o VIH.

2. Errores de reconstrucción de la vacuna con el diluyente o reemplazo de la misma. Puede provocar: absceso local por la agitación indebida, el efecto adverso asociado al producto administrado o incluso la muerte.

3. Inyección en el lugar equivocado, administración incorrecta en el lugar aconsejado y diferente a la vía aconsejada por el fabricante. Puede provocar: reacciones o abscesos locales, lesión del nervio ciático.

4. Transporte o almacenamiento incorrecto. Puede provocar: reacción local por vacuna congelada, vacunación ineficaz por pérdida de la actividad del producto vacunal.

REACCIONES COINCIDENTES

Se producen cuando la causa de la reacción adversa es coincidente con el acto vacunal. Ello significa que el accidente médico pudo haber ocurrido aunque el paciente no hubiera sido vacunado. La mejor evidencia para concluir que un evento adverso es coincidente es que el mismo haya sido diagnosticado en personas que no han sido vacunadas.

REACCIONES IDIOSINCRÁSICAS O DE CAUSA DESCONOCIDA

Son reacciones que aparecen en un paciente tras la vacunación cuya causa no corresponde a ninguna de las tres mencionadas anteriormente y, por tanto, se desconoce la causa que las produce.

ACTITUD Y PROFILAXIS FRENTE A LAS REACCIONES ADVERSAS VACUNALES

Los profesionales sanitarios implicados en el acto vacunal deben conocer las reacciones adversas más frecuentes para poder identificarlas de forma precoz y poder adoptar las medidas oportunas lo más rápidamente posible.

Tres son las funciones básicas que deben desarrollarse desde la Atención Primaria de salud del niño en la vigilancia de los efectos adversos de las vacunas:

1) Función educativa, explicando a los padres y tutores los beneficios que se derivan de la vacunación, las enfermedades que previenen, alertando de los posibles efectos secundarios que pueden aparecer.

2) Función preventiva, conociendo las reacciones adversas más frecuentes para su correcta identificación y tratamiento, conociendo las contraindicaciones verdaderas para evitar posponer innecesariamente las inmunizaciones indicadas e identificar los pacientes con mayor riesgo de reacciones adversas o graves. Asimismo, deben tener la formación adecuada para la identificación de reacciones anafilácticas y urgencias asociadas a la administración de vacunas potencialmente tratables y para el manejo pertinente de las mismas.

3) Función de vigilancia, activa o pasiva, detectando eventos adversos inesperados, comunicándolos a través de los programas de farmacovigilancia.

Las reacciones inducidas por la vacunación son difíciles o imposibles de prevenir por el personal implicado en el acto vacunal. La profilaxis mediante la utilización de antitérmicos y antiinflamatorios está especialmente indicada en aquellos pacientes que han presentado reacciones adversas en dosis previas de inmunización.

A diferencia de las reacciones inducidas por la vacunación, las reacciones debidas a errores del programa pueden limitarse o prevenirse en gran medida, dado que, en su mayoría, son producidas por errores humanos.

Pueden prevenirse mediante la capacitación debida del personal responsable de la vacunación, facilitándole su formación continuada, y el suministro apropiado y seguro del equipo de inyección.

Las reglas básicas para evitar los errores de programa son (OMS):

• Utilizar aguja y jeringuilla estériles para cada inyección.
• Reconstituir la vacuna únicamente con el diluyente proporcionado para la vacuna.
• Desechar la vacuna reconstituida después de seis horas y nunca conservarla toda la noche.
• Almacenar los fármacos y otras sustancias en un refrigerador diferente del que se usa para las vacunas, pues éstas deben permanecer a temperatura constante y reiteradas aperturas del refrigerador podrían alterar sus cualidades.
• Capacitar y supervisar adecuadamente al personal implicado para que observe las prácticas seguras de inyección.
• Investigar cualquier error de programa para que éste no se repita.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Bohlke K, Davis RL, Marcy SM, et al; Vaccine Safety Datalink Team. Risk of anaphylaxis after vaccination of children and adolescents. Pediatrics. 2003;112: 815-20.

CDC (1996). "Update: Vaccine side effects, adverse reactions, contraindications and precaution" Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR, 45 (RR-12): 1-35.

Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Reacciones adversas de las vacunas. En: Manual de Vacunas de la AEP 2001: 507-37.

Díez Domingo J, Planelles MV, Baldó JM, et al. Randomized trial of prophylaxis vs treatment of adverse reactions to DTP vaccination with ibuprofen. Curr Ther Res 1998; 59: 579-88.

Eseverri JL, Ranea S, Marín A. Reacciones adversas a las vacunas. Allergol Immunopathol 2003; 31: 125-38.

Mollet J, MacDonald M, Cashman N, et al. Vigilancia de la seguridad de las vacunas: evaluación de las notificaciones de episodios adversos por un comité consultivo de expertos. Bulletin of the World Health Organization, 2000; 78: 178-85.

Picazo J et al. Reacciones adversas. En: Guía práctica de vacunaciones. Centro de Estudios de Ciencias de la Salud. Madrid 2002.

Piyasirisilp S, Hemachudha T. Neurological adverse events associated with vaccination. Curr Opin Neurol. 2002; 15: 333-8.

WHO/V&B/00.36. Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization.